0   引言

我国是肺癌高发国家，2015年中国的肺癌新确诊病例总数约为78.7万，其中有超过1/3的肺癌患者确诊时即为晚期^[1]。表皮生长因子受体（epidermal grow factor receptor, EGFR）是一种跨膜受体酪氨酸激酶，该区域的激活即磷酸化对癌细胞增殖、生长的相关信号传递具有重要意义。我国肺癌患者中，EGFR突变约占全部非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的32%~38%^[2]，占肺腺癌的50%^[3]，其中EGFR第19外显子缺失突变（Del19）和第21外显子L858R突变约占所有EGFR基因突变的90%^[4]。EGFR突变的NSCLC是一组异质性疾病，不同的EGFR敏感突变位点对于表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）的疗效不同。现有研究表明EGFR-TKI在EGFR 19突变患者中显示出比EGFR 21突变患者更好的长期生存^[5]，但是很少有文献报道不同EGFR 19突变位点与患者预后的关系^[6]。本研究回顾性分析了101例晚期肺腺癌患者EGFR基因19、21突变情况及临床特征与预后的关系。

1   资料与方法

1.1   临床资料

回顾性分析2013年1月至2019年12月河北省胸科医院晚期肺腺癌患者的临床资料。纳入标准：（1）组织学或细胞学确诊为肺腺癌Ⅳ期的患者；（2）基因检测应用突变扩增阻滞系统PCR（amplification refractory mutation system PCR, ARMS PCR）和二代测序（next generation sequencing, NGS）提示EGFR19、21基因突变，且接受盐酸埃克替尼片一线靶向治疗；（3）临床资料完整，可定期随访。排除标准：（1）合并原发其他系统的恶性肿瘤；（2）一线联合化疗和（或）抗血管治疗；（3）存在其他危及患者安全，或影响研究结果的器质性疾病。全组共纳入124例存在19、21基因突变的Ⅳ期肺腺癌，且接受埃克替尼一线靶向治疗的患者，随访资料完整101例。患者的年龄、性别、EGFR突变类型、转移部位数目、转移部位、一线治疗进展等临床特征，见表 1。

表  1  Ⅳ期肺腺癌患者EGFR19、21基因突变的临床特征(n=101)

Table  1  Clinical characteristics of stage Ⅳ lung adenocarcinoma patients with EGFR 19 and 21 gene mutations (n=101)

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1.2   随访

从患者治疗后开始随访，至2020年12月1日随访截止时有61例患者死亡。

1.3   统计学方法

应用SPSS26.0统计软件进行统计学处理。Kaplan-Meier法计算生存率，Log rank法进行单因素分析的显著性检验，Cox模型进行多因素分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2   结果

全组患者客观缓解率（objective response rate, ORR）达63.4%。截至随访日期，全组患者中位无疾病进展时间（PFS）为13个月，中位总生存时间（OS）达27个月，其中1、2、3年的生存率分别为84.9%、55.3%、29.4%，见图 1。

图  1  101例晚期肺腺癌患者无进展生存时间和总生存时间(B)曲线

Figure  1  Progression-free survival time and overall survival curves of 101 advanced lung adenocarcinoma patients

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2.1   PFS分析

Log rank秩和检验将年龄、性别、基因突变亚型、EGFR19突变位点、转移器官数目、有无胸膜转移纳入分析，其中有1个转移部位的患者中位PFS是16个月，高于转移部位≥2个患者的12个月，差异有统计学意义（χ²=7.326, P=0.007）。Del19患者的中位PFS为15个月高于EGFR基因21突变的11个月，差异无统计学意义（χ²=1.699, P=0.192）。EGFR19突变中，746~750位点的患者PFS高于其他突变位点（15个月vs.13个月），但差异无统计学意义（χ²=2.342, P=0.126）。年龄、性别、有无胸膜转移与患者PFS无关（χ²=1.976, P=0.160; χ²=0.139, P=0.710；χ²=0.007, P=0.932），见图 2。

图  2  不同年龄、性别、基因突变类型、EGFR19突变位点、转移器官数目和转移部位患者的无疾病进展时间分析

Figure  2  Progression-free time analysis of patients with different ages, gender, gene mutation type, EGFR19 mutations, number of metastatic sites, and metastatic sites

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2.2   总生存分析

Log rank秩和检验将年龄、性别、基因突变类型、EGFR 19突变位点、转移数目、有无胸膜转移分别纳入单因素分析，结果显示转移部位数≤3的患者中位OS是29个月，高于转移部位数 > 3个的患者（19个月），差异有统计学意义（χ²=3.995, P=0.046），其中转移部位数越少，患者中位OS越长，转移部位数1、2、3、 > 3的患者中位OS分别为35、26、21、19个月。胸膜转移组、无胸膜转移组中位OS分别为21、27个月，差异有统计学意义（χ²=4.112, P=0.043）。EGFR基因19突变患者的中位OS为29个月，高于EGFR基因21突变的26个月，但差异无统计学意义（χ²=1.339, P=0.247），EGFR19突变亚型中，746-750位点突变的患者OS高于其他突变位点31个月与21个月，但差异无统计学意义（χ²=3.372, P=0.066）。性别、年龄不是患者OS的影响因素（χ²=0.020, P=0.887; χ²=0.372, P=0.542），见图 3。

图  3  不同年龄、性别、基因突变类型、EGFR19突变位点、转移器官数目和转移部位患者的总生存时间分析

Figure  3  Overall survival analysis of patients with different ages, gender, gene mutation type, EGFR19 mutations, number of metastatic sites, and metastatic sites

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Cox模型对所有单因素变量进行多因素分析结果显示，转移部位数目和有无胸膜转移是晚期肺腺癌患者OS的独立影响因素（P=0.027; P=0.041），见表 2。

表  2  基于Cox模型对所有单因素变量进行多因素分析的结果

Table  2  Results of multivariate analysis of all univariate variables based on Cox model

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3   讨论

2004年Lynch和Paez等^[7-9]首次报道了EGFR-TKI域存在突变，主要集中于18~21号外显子区域，包括三种不同的类型，即缺失突变、插入突变和点突变。其中最常见的突变包括19号外显子的缺失突变（45%）和21号外显子的点突变（40%~45%）。19号外显子的缺失突变和21号外显子的L858R点突变为非小细胞肺癌的优势突变，这两种突变都会导致酪氨酸激酶结构域的激活，并且都与小分子EGFR-TKI的敏感度有关。埃克替尼、吉非替尼、厄洛替尼等均为EGFR基因具有敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者的一线治疗手段。近年来，EGFR-TKI的应用明显改善了存在EGFR敏感基因突变肺腺癌患者的生存期，总生存时间提高至2年左右^[10-11]。Ke等^[12]检索有关Del19和L858R继发T790M突变耐药病例分析，发现Del19组和L858R突变组中位OS分别为33.3个月和26.4个月（HR=0.72, P= 0.028）。本研究仅分析了埃克替尼对晚期肺腺癌治疗疗效的影响，排除了其他不同EGFR-TKI的混杂因素，结果显示Del19患者的中位生存时间为29个月长于L858R突变的26个月，因是回顾性研究，未把后续的治疗纳入分析中，可能会对结果有一定影响。

多个大型随机对照试验发现，EGFR-TKI治疗EGFR 19号外显子缺失突变和EGFR 21 L858R突变患者显示出不同的疗效，总体来看，19号外显子缺失突变患者的PFS和OS获益要明显高于EGFR 21 L858R突变的患者^[13-14]。Rossi等^[15]为评估EGFR不同突变亚型及位点与EGFR-TKI治疗之间的疗效及临床预后，分析了55例有EGFR18、19和21号外显子突变的转移性NSCLC患者，入组患者接受了一线和（或）二线及以上的TKI治疗。结果发现，与21号外显子突变相比，19号外显子缺失突变患者中位OS更长（+6.6个月）；比较19号外显子的p.E746_A750del、p.E746_T751del及21号外显子的p.L858R，p.E746_A750del有延长OS的趋势。Liu等^[16]发现EGFR经典突变患者的OS更好，是预测生存的独立因素。本研究分析显示，EGFR Del19患者的PFS和OS均高于EGFR基因21号外显子突变患者，其中EGFR19 746-750位点突变的患者，较EGFR19非746-750位点突变者有延长OS的倾向（31月vs. 21月），与既往研究结果相似。这可能是因为Del19号发生于第745位的赖氨酸残基（K745）下游，此处为ATP结合的关键点，其下游数个氨基酸的缺失会改变EGFR催化位点（αC-helix区域），进而改变受体酪氨酸激酶ATP结合能力，可提高肿瘤细胞对EGFR-TKI的敏感度；而21外显子位于EGFR分子的A-loop区，其与ATP结合的关键位点关系不如αC-helix紧密，所以没有相对优势。因此EGFR21突变对靶向药物的反应敏感度不及19基因突变，这也解释了OS和PFS的研究数据不及19基因突变的原因。此外，有研究表明，此差异与19外显子缺失患者T790M突变发生率高有关^[12]，这也是我们下一步的研究方向。

Ng等^[17]对41例EGFR突变的转移性肺腺癌患者进行了回顾性分析，发现远处转移器官的数量和胸腔/心包积液的存在不是患者PFS的影响因素。但也有许多研究表明^[18-19]，在初诊时就出现恶性胸腔积液的肺癌患者OS更短。Wang等^[20]分析104例行一线靶向治疗的EGFR突变ⅢB期或Ⅳ期肺腺癌患者，发现初治有胸腔积液的患者PFS和OS明显短于无胸腔积液的患者（中位PFS：8.2月vs. 15.3月，P=0.0004；中位OS：16.3月vs. 28.2月，P=0.0003），且是否存在胸腔积液是影响患者生存的独立危险因素，与本研究结果相同，提示即使接受靶向药物治疗的患者，有较高的临床获益，但是合并恶性胸腔积液时，仍然需要给予高度关注。Okauchi等^[21]认为不同转移模式的肺癌可能有不同生存率和不利的预后因素，应当结合不同转移模式对疾病进行不同的治疗策略。本研究结果显示，随着患者转移部位数目的增多，预后越差，我们应当积极监测患者病情变化，或者对于转移部位多，瘤负荷更重的患者，在机体可以耐受的情况下采用联合的治疗策略给予更积极的治疗。

本研究存在很多局限性：首先是样本量小，为单中心回顾性研究；其次，未分析一线埃克替尼靶向治疗进展后，进行二线治疗对生存的影响；最后，未分析伴随基因突变对EGFR靶向治疗疗效的影响。

综上所述，晚期肺腺癌EGFR19、21基因突变患者总生存差异并不显著。不同转移部位数目的肺腺癌患者之间生存率存在明显差异。对于多部位转移和有胸膜转移的患者在靶向治疗的同时，积极监测，必要时可以给予更积极的联合治疗策略。