Knowledge, Attitude and Practice about Human Papillomavirus and HPV Vaccine in Chinese Mainland: A Meta-analysis
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摘要:目的
了解和评价中国大陆地区女性对人乳头瘤病毒及HPV疫苗相关知识的认知、态度和行为, 为预防和消除宫颈癌提供理论依据。
方法检索1995年1月1日到2021年1月31日在PubMed、Medline、CNKI和万方数据库等数据库收录的所有关于中国大陆地区女性人群中发表的有关HPV病毒及HPV疫苗相关知识的认知、态度和行为因素的相关研究。由两位研究者独立筛选文献、提取数据资料和评分≥5分的文献。卡方检验评价其异质性; Begg' s检验评价发表偏倚。
结果共有33篇文献纳入研究, 总人数为46013人。
结果显示: 人群HPV总知晓率为65.9%, 其中HPV总知晓率最低的是东北地区、农村地区及中学生分别为16.0%、41.2%和14.4%, 而最高的是华北地区、城镇及大学生人群分别为77.4%、56.3%和71.0%。人群HPV相关知识的主要来源是网络/微信公众号为38.9%, 家人/朋友来源最低为4.5%。人群对HPV疫苗相关知识知晓率为41.4%, 其中HPV疫苗相关知识总知晓率最高的是华东地区和医务人员分别为51.8%和69.7%, 而最低的是西南地区人群和中学生分别为23.6%和12.7%。
结论为尽快实现我国在2030年全面消除宫颈癌目标, 后续应加强人群对HPV和HPV疫苗相关知识的认知。
Abstract:ObjectiveTo understand and evaluate the knowledge, attitude and practice of female human papillomavirus and HPV vaccine in Chinese mainland.
MethodsWe searched the relevant studies about the knowledge, attitude and behavior factors of HPV infection and HPV vaccine published in PubMed, MEDLINE, CNKI and Wanfang databases about Chinese mainland women from January 1, 1995 to January 31, 2021.Two researchers independently screened the literatures, extracted data and the literatures with quality score≥5 points.Chi square test was used to evaluate its heterogeneity.Begg' s test was used to evaluate publication bias.
ResultsA total of 33 literatures were included, with a total number of 46013 people.The results showed that the total awareness rate of HPV in the population was 65.9%, the lowest rates were 16.0%, 41.2% and 14.4% in Northeast, rural areas and middle school students, respectively; while the highest rates of HPV were 77.4%, 56.3% and 71.0% in Central China, cities and towns and college students, respectively.The main source of HPV knowledge was the network/WeChat official account number (38.9%), and the lowest was family/friend (4.5%).The population's awareness rate of HPV vaccine related knowledge was 41.4%, the highest rates were 51.8% and 69.7% in East China and medical staff, respectively, while the lowest were 23.6% and 12.7% in Southwest and middle school students.
ConclusionIn order to achieve the total elimination of cervical cancer in China by 2030 as soon as possible, people should strengthen their awareness of HPV and HPV vaccine related knowledge.
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Key words:
- HPV infection /
- Ucognition /
- System evaluation
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0 引言
目前宫颈癌的发病数和死亡数分别占女性肿瘤总发病数与死亡数的6.5%和7.7%，均位于全球女性肿瘤第四位[1]。据GLOBOCAN最新数据报道，2020年全球宫颈癌新发病例和死亡病例分别是60.4万和34.2万，预计到2040年将分别达到79.8万和48.1万，相比2020年分别增长32.0%与40.8%，其中发展中国家发病率和死亡率将分别达到发达国家的1.7倍与2.4倍[2-3]。2020年我国宫颈癌新发病例和死亡病例分别为11.0万和5.9万，相比2018年分别增长约3.5%和23%[4-5]。宫颈癌可以通过筛查和HPV疫苗接种来降低发病率和病死率。目前我国宫颈癌防控的核心问题是宫颈癌的筛查技术和人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）疫苗免疫注射，但以上措施的实施依赖于人群对HPV致相关疾病及HPV疫苗相关知识的认知，改变自我态度和行为，进而提高宫颈癌防治能力。HPV疫苗未上市前人群对HPV相关知识的认识差异很大，尤其是在广大农村地区女性HPV相关认识仅为15.2%[6]，我国大陆人群对HPV相关知识的认知水平可能还存在较大差异，为此本研究主要针对我国大陆不同人群对HPV及HPV疫苗相关知识的认知情况进行系统评价，旨在有针对性地进行宫颈癌相关知识的宣传，对我国实现宫颈癌消除计划具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略
在PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据和维普四个检索平台，以“人乳头瘤病毒”、“人乳头瘤病毒疫苗的认知”、“中国”等词汇对已发表文献进行检索。检索时限为建库到2021年1月。PubMed采用主题词结合自由词（如HPV、human papillomavirus、negative、Papillomavirus Vaccines等）进行检索，CNKI和万方数据采用专业检索模块进行检索。以CNKI为例，其检索式为：“SU=（" 乳头状瘤病毒" OR " HPV " OR " 人乳头状瘤病毒" OR " 人乳头瘤病毒" ）AND（" 中国" ）AND（" 认知" OR " 态度" OR " 知晓" OR " 效力" ）”。
文献纳入标准：（1）发表、收录在SCI/SCIE的英文或中文核心期刊文章；（2）满足检索条件，即：讨论中国大陆人群HPV相关知识的认知和态度情况；（3）非综述的原始文献；（4）研究人群为来自中国各省市、自治区的健康体检人群或参与宫颈癌筛查项目或研究的妇女；（5）提供充分数据可得到或用于计算HPV相关知识的认知率及其95%CI；（6）纳入研究的文献质量分数≥5分。
排除标准：（1）有不满足上述6条纳入标准中某一条或几条的；（2）重复发表的研究数据只纳入一次；（3）排除宫颈癌患者、妊娠、住院等特殊疾病患者及人群；（4）排除香港、澳门、台湾等地。
1.2 文献筛选与资料提取
由两位研究者独立筛选文献和提取资料，若遇到意见不一致的则讨论解决，仍不一致的请第三者判断。提取内容包括：（1）研究的基本信息，包括作者、发表时间、地区、研究类型和样本量；（2）研究对象的基本特征，包括研究人数、年龄、职业等；（3）结局指标，包括人群对HPV相关知识的认知率、HPV疫苗相关知识的认知率；（4）偏倚风险的评价。本研究采用NCBI Agency for Healthcare Research and Quality进行文献质量评价[7]，选择评分≥5分的文献纳入分析。
1.3 知晓率
HPV总知晓率是指提取文献中有关于HPV知晓率的报告，具体通过评估HPV引起的宫颈癌发病的相关知识进行评估，即对每一个题目进行赋值，计算每一位调查者中回答正确题数与总数进行比较得到结果。HPV相关知识知晓率=回答正确的题目数分值/问题总数分值×100%。HPV疫苗相关知识与之类似，公式为：HPV疫苗知晓率=回答正确的题目数的得分/问题总数分值×100%。知晓数是指在发表的文献中提取的数据，即总人数中针对某个具体问题回答正确的人数。
1.4 统计学方法
Excel软件提取和记录文献资料，Stata12.0软件行Meta分析。卡方检验确定研究间是否存在异质性，通过计算I2对异质性进行分析，I2在25%~50%时无异质性，采用固定效应模型；I2 > 50%时存在异质性，采用随机效应模型，并逐一剔除纳入文献进行敏感度分析，若异质性显著降低，说明该文献为异质性主要来源。有异质性的文献，首先寻找其原因，如果没有合适的原因解释，则采用随机效应模型对数据进行合并分析，并绘制森林图。Begg’s检验评价发表偏倚，P > 0.05提示不存在发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索及筛选结果
根据检索式初检得345篇文献，剔重后共344篇，经逐层筛选最终纳入33篇文献[8-40]，其中中文文献18篇，英文文献15篇。文献筛选流程及结果，见图 1。
2.2 纳入研究的基本特征
研究纳入的33个研究来自18个省/自治区/直辖市，总人数为46 013人，为中国大陆一般人群，研究内容包括人群对宫颈癌和HPV相关知识的认知情况。
2.3 HPV的相关知晓情况
从本研究中对HPV相关知识知晓情况来看，多性伴侣是HPV感染的高危因素的知晓率最高为67.6%[95%CI（66.4, 68.7）%]，HPV感染引起的女性癌症知晓率最低为15.8%[95%CI（15.4, 16.1）%]，见表 1和图 2。
表 1 人群HPV相关知识知晓情况Table 1 Awareness of HPV related knowledge in population
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图 2 HPV可通过性接触传播知晓情况的森林图Figure 2 Forest map of people's awareness of HPV transmission through sexual contact2.4 HPV知晓情况的亚组分析
共有33篇文献纳入本次研究，总人数为46 013人；人群HPV总知晓率为65.9%[95%CI（65.7, 66.1）%]，其中2016年以前人群HPV总知晓率较低为29.7%[95%CI（29.3, 30.0）%]，2016年以后人群HPV总知晓率较高为81.4%[95%CI（81.2, 81.6）%]；从地区分布来看，华北地区人群的HPV总知晓率最高为77.4%[95%CI（76.7%, 78.1）%]，而东北地区人群的HPV总知晓率最低为16.0%[95%CI（11.3, 20.7）%]；从人群分布来看，中学生、农村人群HPV总知晓率较低分别为14.4%[95%CI（13.3, 15.6）%]和41.2%[95%CI（39.9, 42.5）%]，大学生HPV总知晓率较高，为71.0%[95%CI（70.6, 71.4）%]，见表 2。
表 2 HPV知晓情况的亚组分析Table 2 Subgroup analysis of HPV awareness
2.5 人群对HPV疫苗相关知识知晓情况
随机效应模型Meta分析结果显示：中国四价HPV疫苗的适宜接种年龄的知晓率最高为81.1%[95%CI（79.1, 83.2）%]，其次是中国二价HPV疫苗的适宜接种年龄知晓率为74.7%[95%CI（72.3, 77.2）%]，最低的是HPV疫苗预防效果最好的接种时间的知晓率为11.7%[95%CI（11.5, 12.0）%]，见表 3。
表 3 人群HPV疫苗相关知识知晓情况Table 3 Awareness of HPV vaccine related knowledge in population
人群对HPV疫苗相关知识知晓率为41.4%[95%CI（33.0, 49.9）%]，从时间分布看，2016年以前人群HPV疫苗相关知识总知晓率较低为25.5%[95%CI（20.9, 35.7）%]，2016年后人群HPV疫苗相关知识知晓率较高为52.4%[95%CI（23.4, 68.7）%]，随着时间增加，人群对HPV疫苗知晓率呈上升趋势。从地区分布看，华东地区人群HPV疫苗相关知识总知晓率最高为51.8%[95%CI（20.8, 82.8）%]，西南地区人群最低为23.6%[95%CI（15.3, 31.9）%]。从人群分布看，医务人员HPV总知晓率最高为69.7%[95%CI（39.1, 100.2）%]，而中学生最低为12.7%[95%CI（12.0, 13.4）%]，见表 4。
表 4 HPV疫苗相关知识的知晓情况Table 4 Awareness of HPV vaccine related knowledge
2.6 人群对HPV及HPV疫苗相关知识的来源
网络/微信公众号是人群HPV相关知识的主要来源为38.9%[95%CI（38.1, 39.6）%]，家人/朋友的来源最低为4.5%[95%CI（3.9, 5.1）%]，见表 5。
表 5 人群对HPV及HPV疫苗相关知识的来源Table 5 Sources of people's knowledge about HPV and HPV vaccine
2.7 发表偏倚
经敏感度分析以及亚组分析的结果来看，排除干扰因素较大的文献后，结果的准确性更好，文献剩余33篇，已无发表偏倚的存在。部分文献研究有发表偏倚的存在，见表 6。
表 6 相关研究的发表偏倚Table 6 Publication bias of related studies
3 讨论
HPV是全球最常见的性传播病毒之一，而高危型HPV感染与宫颈癌的发生密切相关，还可引起生殖器疣、阴茎癌、肛门癌、口咽癌等疾病。接种HPV疫苗是宫颈癌一级预防中的重要内容，所以人群对HPV相关知识的了解，对于防控宫颈癌在我国的发生和实施WHO提出的消除宫颈癌计划[6]具有重要作用。
3.1 HPV和HPV疫苗相关知识的知晓率
在本研究中人群HPV、HPV疫苗相关知识总知晓率为65.9%和41.4%，高于其他研究中关于HPV、HPV疫苗相关知识的总知晓率（49.5%、37.2%）[37-38]，可能与女性人群对宫颈癌、HPV疫苗等知识的认识逐步加深、女性自我保健意识的提升及医务工作者对宫颈癌相关知识的宣传有关。值得注意的是，本研究人群中HPV相关知识的知晓率最高的是多性伴侣是HPV感染的高危因素，最低的是HPV感染引起的女性癌症，而HPV疫苗相关知识方面，知晓率最高的是中国四价HPV疫苗的适宜接种年龄，最低的是HPV疫苗的接种时间，可见人群对宫颈癌知识的认知方面存在偏差，尤其是对宫颈癌具体的病因、防治方法（宫颈癌的筛查、疫苗接种）不清楚，致使HPV、HPV疫苗相关知识的知晓率不高，后续还需要进一步加强宫颈癌相关方面的健康教育。2016年后人群的HPV和HPV疫苗知晓率分别是81.4%和52.4%；与文献中报道的HPV相关知识知晓率低于HPV疫苗知晓率的结论相反，可能与医务工作者在宣传宫颈癌疫苗时，为了引起广大妇女的重视，重点强调了HPV导致宫颈癌的危害，致使女性对HPV的危害的重视程度更高有关。
3.2 亚组分析
从时间分布来看，2016年后人群的HPV和HPV疫苗知晓率明显高于2016年以前，这与2016年7月HPV疫苗开始在我国内地获批上市及医务人员对宫颈癌相关知识的宣传和推广有关[39]。从地区分布来看，HPV总知晓率最高的是华北地区、城镇及大学生，最低的是东北地区、农村地区及中学生；HPV疫苗相关知识的总知晓率最高是华东地区、城镇和医务人员，最低的是西南地区、农村和中学生；这与宫颈癌地区发病情况一致，可能与欠发达地区经济发展不平衡、健康教育宣教匮乏导致人群对宫颈癌及HPV及相关疫苗的认知不足有关。农村、中学生人群HPV和HPV疫苗相关知识的知晓率低可能也与人群特征、人群获取相关知识的渠道少、对宫颈癌等疾病的关心程度低有关，而医务人员、城镇人群及大学生的HPV和HPV疫苗相关知识的知晓率高与医务人员所从事的职业、城镇经济相对发达及医疗卫生条件较好、大学生获得信息渠道多等有关。同时本研究由于亚组时样本量较小，可能会造成偏倚。为了对我国宫颈癌的防控提供更有价值的参考建议，后续研究可增大样本量，以便使研究结果更具代表性。因此，为尽早实现WHO提出的宫颈癌消除计划，促进人群健康，对我国来说，后续应加强对农村地区的HPV和HPV疫苗相关知识的普及，同时结合学校健康教育模式尽早对中学生进行宫颈癌知识的健康宣教，增强人群整体的预防意识。
3.3 HPV相关知识的来源
人群HPV相关知识的主要来源是网络/微信公众号，与其他研究报道一致[40]，可能与微信在人群中的普遍应用、HPV的宣传的形式多样有关，可见网络媒体是受众信息获取的主要手段。其次是业务培训/专业会议和临床医生咨询/推荐方面，可见，HPV和HPV疫苗相关知识的健康宣教讲座也是人群普及HPV相关知识的重要途径；并且由于医生的工作性质和职责所在，人群对医生给出的建议的接受度更高。因此，医务工作者作为HPV相关知识的宣教和推广者，对于人群HPV和HPV疫苗相关知识的吸收会有良好的促进作用。
总之，宫颈癌防治的后续工作应从人群接种态度、方式入手，采用多样化的形式向人群提供更广泛的宫颈癌相关知识，健康宣教应以专业医生为指导，以低学历水平、农村地区及HPV认知水平低等人群以及医疗卫生条件不发达等地区为重点对象，同时加大网络宣传力度，实现我国消除宫颈癌的计划，促进女性人群健康和社会发展。
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.作者贡献：石郑阳：数据分析、文章撰写郝金奇：数据分析石继海：课题指导苏征、刘书君：文献检索张希、徐慧芳：核对数据高静茹、付颖：提取数据、资料整理乔友林、余艳琴：课题设计、数据核对、指导文章 -
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图 2 HPV可通过性接触传播知晓情况的森林图
Figure 2 Forest map of people's awareness of HPV transmission through sexual contact
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