0   引言

喉恶性肿瘤（laryngeal cancer, LCA）发病率位居头颈恶性肿瘤发病率的第2位。据统计，LCA患者中绝大多数患者为男性，其中喉鳞状细胞癌（laryngeal squamous cell cancer, LSCC）约占96%^[1]。人口老龄化、环境污染以及烟草和酒精消费增多成为LCA的几个主要致病危险因素^[2]。当前LCA手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等均取得了很大的进展，然而在提高部分患者生存率的同时也严重影响了患者的社会心理健康，其心理状况受到越来越多的学者关注^[3-4]。很多疾病的相关研究证实了患者心理状况与其人格特征之间存在着相关性^[5-6]，但是关于LCA患者的人格特征以及其围手术期心理状况的研究相对较少。因LCA患者中绝大多数患者为男性，故本研究对男性LSCC患者术后近期的心理状况以及影响因素进行了相关的分析及研究，为临床针对男性LSCC患者制定特定的自评量表提供相应的理论依据。

1   资料与方法

1.1   临床资料

纳入标准：经临床、影像学或内镜及病理检测确诊为LSCC患者；有小学及以上文化程度；经患者及家属知情同意自愿加入本研究项目；意识清晰，能正确表达自己的情感意愿。排除标准：其他病理类型的LCA；LSCC发生远处转移、全身情况差无法耐受手术等不符合手术指征者；术后出现严重并发症；术中发现肿瘤不能完整切除而仅行探查或活检术者；既往有精神疾病史或直系亲属中有精神疾病史者；由本院神经外科专家诊断具有严重神经功能障碍及认知功能障碍者。

纳入了119例2017年1月—2019年12月在湖北省肿瘤医院头颈外科行手术治疗的男性LSCC患者。年龄范围46~79岁，平均年龄61.0±12.9岁。患者基本特征见表 1。

表  1  119例男性LSCC患者基本特征

Table  1  Basic characteristics of 119 male laryngeal squamous cell cancer (LSCC) patients

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1.2   评测工具

（1）自制的一般资料调查问卷：包括年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、家庭收入及宗教信仰等。（2）艾森克人格问卷（Eysenck personality questionnaire, EPQ）成人版^[7]：问卷共88个条目，分为4个分量表。E量表（内外向维度）、N量表（神经质和情绪稳定性维度）、P量表（精神质维度）和L量表（掩饰）。E、N、P分别测量3种不同的个性维度，L量表为另外一个分量表（一种稳定的人格功能）。（3）抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）^[8]：用于评估抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化。该量表评定的时间范围由自评者根据近7天的实际感觉填写，含有20个反映抑郁主观感受的条目，每个条目按其症状出现的频度分为4级，所有项目中10个为正向评分1、2、3、4分，10个为反向评分4、3、2、1分。20个条目相加所得的粗分，再乘以1.25取整数部分为标准分。分数越高抑郁程度越严重。（4）焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）^[8]：用于评估焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中的变化（评分标准同SDS），分数越高则表明焦虑程度越严重。（5）症状自评量表（symptom check list-90, SCL-90）^[8]：共90个自我评定条目。其测验的9个因子分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。每一个条目均采取5级评分制：1：无；2：很轻；3：中等；4：偏重；5：严重。通常评定的时间为近5~7天时间。以上量表均有良好的信度和效度。

1.3   资料收集

入院时收集一般资料。手术后第5~7天，先由研究者把各评测量表的评分方法和要求向受检者交待清楚。获得知情同意后，让患者作出独立的自我评定。对于文化程度偏低的自评者，可由家属或心理康复小组成员逐条阅读逐条告知，并且以中性的、不带任何暗示的方式把问题解释清楚。心理评价指派经过专业培训的湖北省肿瘤医院头颈外科医师担任调查人员，并使用统一用语向患者介绍量表的意义。

1.4   统计学方法

采用SPSS23.0统计软件，计量资料采用（x±s）表示。将患者的SCL-90、SAS、SDS及EPQ各维度得分与中国常模做单样本t检验；影响因素采用多元线性逐步回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   术后近期整体心理状态

119例男性LSCC患者术后近期SCL-90、SAS、SDS得分明显高于中国常模，差异有统计学意义，见表 2。男性LSCC患者术后近期SCL-90各因子中躯体化、强迫、人际、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子得分均显著高于中国常模^[8]，见图 1，经t检验，其差异有统计学意义（t值分别为5.147、4.225、3.914、3.537、4.004、4.991、5.345、3.907、5.973，均P < 0.05）。

表  2  男性LSCC患者术后SCL-90、SAS、SDS自评量表得分与中国常模的比较(分，x±s)

Table  2  Comparison of postoperative SCL-90, SAS and SDS scores between male LSCC patients and Chinese norm (score, x±s)

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图  1  男性LSCC患者SCL-90各因子得分与中国常模的比较

Figure  1  Comparison of SCL-90 factor scores between male LSCC patients and Chinese norm

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2.2   男性LSCC患者术后人格特征调查结果与中国常模的比较

男性LSCC患者术后EPQ各维度粗分与中国常模比较：P量表（精神质维度）得分和N量表（神经质维度）得分高于国内常模（P < 0.01），见表 3。

表  3  男性LSCC患者术后EPQ与中国常模评分比较(分，x±s)

Table  3  Comparison of postoperative EPQ between male LSCC patients and Chinese norm (score, x±s)

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2.3   男性LSCC患者术后近期心理状况的回归分析

2.3.1   影响术后近期SAS评分的多元线性逐步回归分析结果

家庭收入、手术方式、术后是否行放化疗、精神质（P）和神经质（N）人格特征是术后SAS评分的影响因素（β值分别为-0.614、-0.897、-0.599、0.501、0.497，t值分别为-5.681、-9.912、-4.931、4.871、4.023，P值均 < 0.01）。家庭收入的高低与术后近期SAS评分呈负相关；四种手术方式（CO₂激光手术、喉裂开术、部分喉切除术、全喉切除术）按手术级别由低到高，级别越高SAS评分越高；术后需行放化疗者SAS评分高；EPQ-P和EPQ-N评分与术后近期SAS评分呈正相关，见表 4。

表  4  影响119例男性LSCC患者术后SAS评分的多元线性逐步回归分析结果

Table  4  Multiple linear stepwise regression analysis of postoperative SAS score of 119 male patients with LSCC

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2.3.2   影响术后近期SDS评分的多元线性逐步回归分析结果

结果显示家庭收入、手术方式、术后是否行放化疗和神经质（N）人格特征是术后SDS评分的影响因素（β值分别为-0.647、-0.539、-0.373、0.289，t值分别为-3.528、-3.991、-4.068、3.970，均P < 0.01）。家庭收入的高低与术后近期SDS评分呈负相关；手术方式级别越高SDS评分越高；术后需行放化疗者SDS评分高；EPQ-N评分与术后近期SDS评分呈正相关，见表 5。

表  5  影响119例男性LSCC患者术后SDS评分的多元线性逐步回归分析结果

Table  5  Multiple linear stepwise regression analysis of postoperative SDS score of 119 patients with LSCC

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3   讨论

研究表明肿瘤患者个性特征和精神心理因素与疾病的发生、发展关系密切^[9]。亦有研究证实缺少和原发病共存的心理会降低患者生活质量，损害免疫系统，增加其治疗费用，延长住院时间，自我照顾能力下降，而且更容易出现疲劳^[10]。而手术前后的心理障碍又会直接影响到患者诊治的配合度及术后恢复^[11]。本研究中联合采用SCL-90、SAS、SDS量表对119例男性LSCC患者术后进行调查，发现三个量表的总得分均显著高于中国常模，由此可见，男性LSCC患者术后多数存在明显的心理障碍。一些关于LCA围手术期患者精神心理表现的研究也有相似的结果^[12-15]。除了SAS和SDS评估量表外，本研究还通过SCL-90对患者的多个心理方面进行测量，发现男性LSCC患者术后躯体化、强迫、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子得分均高于中国常模，说明除了焦虑和抑郁这两种常见的心理状况表现外，患者很可能存在着其他类型的心理障碍，这就要求临床医护人员更加细致地去分析患者术后的心理障碍类型，在治疗原发病的同时，采取更有针对性的心理干预措施。通过对LCA患者纵向研究发现，治疗过程中及治疗后的焦虑、抑郁与患者的生活质量、生存率呈反比^[16]。随着研究的深入，发现个体的人格特质及患者的不良个性与患者的心理状况存在明显相关性^[17]。人格是个体独特的、持久的心理或者行为特征的综合。目前国内外学者也十分关注LCA患者围手术期的心理状况^{[3-4, 12-15]}，但LCA患者的人格特征与心理状况的研究相对较少。本次研究发现，男性LSCC患者术后的P和N标准分显著高于中国常模，他们可能具有情绪不稳定性和精神质的个性特征。

焦虑和抑郁是人类常见的自然情绪，但如果此情绪持续时间过长，或严重程度超出了个人承受能力，就可能演变成病态的焦虑和抑郁，严重影响患者生活质量和治疗效果^[5]。本研究发现家庭收入显著影响了术后患者的焦虑及抑郁情绪，并且家庭收入越低，SAS及SDS得分越高，故家庭贫困患者是医护人员需重点关注的人群之一。本研究还发现四种手术方式（CO₂激光手术、喉裂开术、部分喉切除术、全喉切除术）按手术级别高低与SAS及SDS得分关系密切，手术级别越高，术后患者SAS及SDS得分越高，很显然经支撑喉镜下行CO₂激光手术的患者无论是术后疼痛感、伤口大小、并发症及恢复时间等均优于开放性手术。故CO₂激光手术患者术后心理状况应好于其他手术方式的患者。全喉切除患者与部分喉切除患者相比，术后无喉结构存在、终身需经气管造瘘口呼吸以及社会区别对待等因素都可能会导致患者的心理状况更加糟糕。对于开放性手术尤其是全喉切除手术患者，医护人员应在术前及术后耐心与患者沟通，充分告知手术方式选择的科学性和必要性，并帮助患者拓宽视野，使患者了解到即使行喉全切后仍可以通过发音训练、电子喉及同伴教育等方式重新融入社会生活，帮助患者重拾生活信心。研究中还发现术后是否行放化疗也是导致男性LSCC患者术后焦虑和抑郁的独立危险因素，术后行放化疗的患者手术后的SAS及SDS得分要高。Dahill等研究发现，^[18]LSCC术后接受过放化疗的患者会更加焦虑和抑郁。分析其原因可能是患者认为放化疗就等同于治疗过程痛苦以及疾病无法治愈，临床医护人员需对此类患者就术后放化疗的治疗意义详细解释，尽量降低患者的焦虑、抑郁情绪。除了家庭收入、手术方式及术后是否放化疗等显著影响男性LSCC患者术后心理状态以外，此次研究还发现患者的人格特征也显著影响患者术后近期的心理状态，在人格方面神经质以及情绪不稳定的患者术后近期心理状况相对较差。这也提醒临床医护人员需要针对患者的人格特点来制定针对性的干预措施，例如多与患者耐心沟通交流，指导放松和调整情绪的方法等。

综上所述，男性LSCC患者术后近期存在明显的心理障碍，影响患者术后近期心里障碍的除了家庭收入、手术方式等，还存在着精神质和神经质人格特征等因素。医护人员应该重点关注这些因素，采取针对性干预措施。另外，受限于样本量及现有的数据，本研究尚存在一些不足：只是针对男性LSCC患者手术后的近期心理状态作了横断面的研究，并未涉及手术后期或不同随访时间患者心理状态的变化及糖尿病、心脑血管等基础疾病对患者的心理影响，因此还需进一步研究。