0   引言

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，它的发病情况不容乐观，在我国发病率正逐年增高，至2015年，前列腺癌的发病率已居全国男性恶性肿瘤的第6位，接近10/10万^[1]，北京、上海、广州的前列腺癌发病率更高。前列腺癌的治疗方法主要有手术、放疗、内分泌治疗、化疗等，其中根治性前列腺切除术（radical prostatectomy, RP）是当今治疗局限性前列腺癌最主要的方法，早期患者可以达到治愈的效果。然而，前列腺癌术后早期肿瘤控制效果、术后尿控和勃起功能恢复三个方面是医生和患者共同面临的问题。因此，根治性前列腺切除手术成为泌尿外科医生极具挑战性的手术。

1   前列腺癌根治手术发展的历史关键节点

在20世纪80年代之前，由于手术引起较多出血、尿失禁和勃起功能障碍等严重并发症，很长时间内没有被广泛接受，手术的发展举步艰难。1982年Walsh首次提出解剖性根治性前列腺切除术^[2]，这一术式不但使手术暴露广泛、切缘阳性率低，而且避免了术中和术后的并发症，特别是在尿控、性神经保护方面效果较明显，逐渐在全球得到推广和应用，具有外科手术里程碑的意义。1992年Schuessler等完成了首例腹腔镜下根治性前列腺切除术^[3]，它具有创伤小、出血量少、手术视野较清晰等优点，亦逐渐得到推广应用，但是学习曲线较长。2001年Binder和Kramer首次报道了机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy, RALP）^[4]。由于机器人操作器械的灵巧性和三维立体的手术视野，使术后早期肿瘤控制效果、术后尿失禁发生的降低和勃起功能障碍的恢复方面与开放手术、腹腔镜手术或更具有优势^[4-5]，它已成为前列腺癌手术的主要发展方向之一，在国内外多医疗中心机构相继开展并普及。

2   外科机器人的技术特点

外科机器人手术系统是一种高科技的、智能的、能够辅助外科手术的手术平台，由医生操控外科机器人手术系统才能做出动作而完成手术。从20世纪90年代开始，外科机器人装置进入临床医学领域，经过了从“伊索”、“宙斯”到“达芬奇”外科机器人手术系统。达芬奇外科机器人从第一代到第四代先后有4种机型，即Standard、S、Si和Xi。当今达芬奇外科机器人手术系统已成为主流。系统由3个主要部分组成，即外科医生控制台、床旁机械臂系统和三维高清成像系统。外科医生控制台与患者手术床的距离为2~3 m，甚至更远。主刀医生坐在控制台前，头靠在视野框上，通过双眼、双手和足来操控。床旁机械臂系统紧靠患者手术床，包括1个摄影臂和3个机械臂，根据手术需要选用2个或3个机械臂，机械臂用于安装各种特制的手术器械。系统3个部分的部件由数据传输光缆连成一体，最终实现其完整的操作功能。其技术特点：（1）图像清晰，放大10~15倍，3D手术视野，可以准确地进行组织定位和器械操作；（2）操作精细，机械臂的Endowrist仿真手腕可提供7个自由度、540度转动，同时能识别与过滤手颤抖信号；（3）学习曲线缩短，术者坐姿可减轻疲劳，提高手术安全性。2000年达芬奇机器人系统被美国FDA批准使用，次年Binder和Kramer首次报道了机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）^[4]。2003年Menon又报道了机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP），证明其手术的可行性、有效性及其应用潜力^[6]。随着技术的越来越成熟，RARP得到快速发展，并出现了多种保留血管神经束的新技术，手术时间逐步缩短，出血量更少，患者术后恢复更快，同时手术适应证也得到扩展，这种手术已被医生和患者广泛认可和接受。据统计，2016年我国共完成达芬奇外科机器人泌尿外科手术8 574例，同比2015年增长60.6%。自2006年至2016年累计完成泌尿外科手术17 866例，其中前列腺癌根治术共6 971例，约占各种手术总数39%。

3   外科机器人在前列腺癌根治术中的应用及主要进展

外科机器人手术系统因其操作灵巧和准确的优势，目前在临床上已成为根治性前列腺切除的首选治疗方式。尽管如此，术后尿失禁和勃起功能障碍仍是最常见的并发症。所以，探索和处理术后尿控和勃起功能恢复依然十分重要，近年在这方面有许多进展。RALP按手术途径可分经腹腔途径和经腹膜外途径；按入路又分为前入路、侧入路、后入路。2010年Galfano等^[7]首先报道了一种全新的RALP手术路径。手术不经过传统的前入路手术所必须经过的前列腺前方的Retzius间隙，而是通过膀胱前列腺后方的直肠膀胱陷凹寻找前列腺筋膜内平面，完成前列腺的切除，从而保留了Retzius间隙内前列腺的周围结构，包括血管神经束、前列腺前筋膜、盆内筋膜、前列腺静脉丛和耻骨前列腺韧带等，这些前列腺的周围结构与术后的尿控和勃起功能密切相关。这种新术式被称为后入路RALP或保留Retzius间隙的RALP。之后又有报道进一步证明这种新术式安全有效，有利于早期尿控和勃起功能恢复，但仍需要长期、前瞻性、随机、对照研究来证明^[8]。国内外多组报道说明后入路RALP在分离精囊、术后早期尿控等方面都具有优势，而手术时间并不会明显延长，值得临床进一步应用研究。亦有学者指出此术式切缘阳性率可能较高，宜用于肿瘤负荷小（前列腺体积 < 50 ml）、低风险的局限性前列腺癌（cT2）患者。

对高危前列腺癌的治疗选择一直存在争议，成为前列腺癌有关的学术会议讨论的热点问题之一。局部高危前列腺癌肿瘤细胞通常已侵犯前列腺包膜、精囊、膀胱颈或直肠。传统观点认为，对局限性前列腺癌的标准治疗方案是RP，对局部高危前列腺癌患者应该采用以内分泌治疗和放疗为主，手术治疗有可能会增加手术相关并发症，以及切缘阳性。而今，随着手术理念的更新、技术的革新和改进及辅助内分泌治疗的应用，RP逐渐成为局部高危前列腺癌的主要外科治疗手段。文献报道，局部高危前列腺癌，接受RP联合辅助内分泌治疗可获得较好的控瘤效果，10年肿瘤特异性生存（CSS） > 90%^[9]。一组1 268例高危前列腺癌患者，A组行新辅助内分泌治疗+RP，B组行RP+扩大淋巴结清扫（ePLND），比较两组的效价比，结果显示A组和B组5年无生化复发生存率（bPFS）分别为87%和58%（P < 0.001），5年去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的发生率分别为3.2%和9.0%^[10]，表明新辅助内分泌治疗联合RP较RP联合扩大淋巴结清扫方案治疗高危前列腺癌的效价比更高。由于RALP在前列腺癌根治性前列腺切除术中占据重要的地位，近年来在美国85%的根治性前列腺切除术中是采用RALP手术方式^[11]。而在我国前列腺癌确诊时58%的患者临床分期为T3以上，28%的患者存在转移^[12]。有越来越多的临床研究报道，对局部高危前列腺癌的治疗有需要和可能采用以外科手术或放疗为主导，内分泌治疗、化疗、生物免疫治疗或局部冷冻等其他方式为辅助的联合治疗模式。因此，对高危前列腺癌的治疗RALP仍是可采用的一种安全、可行而有效的手术方法^[13]。文献指出，高危前列腺癌患者行RALP需注意：（1）术前充分复习病例的影像学资料，制定手术关键步骤的个体化策略，以求降低切缘阳性率及术中并发症发生；（2）不推荐保留性神经的术式，以切除肿瘤为首要目标；（3）实施扩大淋巴结清扫^[14]。

4   展望

未来的手术发展要借助于高科技，包括人工智能技术。机器人外科手术系统诞生于20世纪90年代，而它的发展将在本世纪。至2017年3月底全球已安装4 023台达芬奇外科机器人，其中中国大陆为65台，分布在各省主要城市的三甲医院，为外科手术的发展提供了更为广阔的空间，使临床能够开展更精细、精确、复杂的手术。它亦是精准医学时代的必要装备。达芬奇机器人外科机器人目前尚存在一些不足之处，比如设备费用较高，技术上尚缺乏反馈信息的传递，整个系统庞大等，有待进一步改进和完善。外科手术技术还可以与其他技术如单孔、激光、冷冻、超声、荧光显影等相结合，国外有报道^[15]，机器人辅助腹腔镜结合单孔设备行经会阴根治性前列腺切除和经膀胱根治性前列腺切除的研究，这些必将使外科手术技术发生新的飞跃，使患者获得更好的外科治疗效果。2009年10月在美国芝加哥召开的首届国际机器人大会宣布机器人外科时代到来了，手术机器人是否将会颠覆外科，让人拭目以待。