0   引言

在世界范围内，结直肠癌位居所有新发恶性肿瘤的第三位。在所有肿瘤相关死亡患者中，结直肠癌亦是排名前三的恶性肿瘤^[1]，且仍有不断上升趋势。随着癌症疾病谱的变化，我国结直肠癌发生率和死亡人数也在逐年上升。目前，根治性手术切除仍是局部进展期直肠癌治疗的主要手段之一。自1982年Heald教授提出全直肠系膜切除原则（total mesorectum excision, TME）以来，直肠癌术后的局部复发率及远期预后均得到显著改善。同时，随着腹腔镜设备的应用和微创技术的发展，腹腔镜直肠癌手术在世界范围内广泛开展，并获得了更精准的解剖、更快的术后恢复、更少的术后疼痛。近年直肠癌的手术治疗已发展到高位平台期，手术技术臻于成熟，手术质量稳步提高，但直肠癌手术治疗的下一步究竟该迈向哪里？本文就近年局部进展期直肠癌手术治疗的最新研究前沿及热点问题进行整理归纳，并结合笔者个人经验，对该领域的未来发展提出一些看法。

1   微创理念的二次发展

自1990年美国的Jacobs完成了世界首例腹腔镜右半结肠切除术起，腹腔镜微创技术进入胃肠外科领域至今已逾30年。1993年10月，笔者团队率先开展了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，见证了腹腔镜微创手术逐步从良性疾病拓展到恶性肿瘤领域。最初对于腹腔镜的认识仅局限于“微创”，但对于手术的安全性与根治性仍存在较多争议。近年，随着COLOR-Ⅱ、COREAN等多个国际大型前瞻性临床研究结果公布，已基本证实对于局部进展期直肠癌患者，腹腔镜根治手术较传统开腹手术有着类似的预后生存结果，且有着更好的术后恢复^[2-6]。近年在此基础上，微创理念得以更进一步深入，在直肠癌手术中围绕手术方式及设备等方面有了进一步发展。

1.1   更微创

单孔与减孔手术：最初的腹腔镜微创手术相比传统手术缩短了腹部切口，使患者术后疼痛减少、恢复加快。基于“更微创”的想法，部分学者对“单孔”及“减孔”直肠癌根治手术开展研究，初步探索了此类手术的安全性和可行性，希望通过进一步减少腹部切口，达到更好的术后恢复及疗效^[7-8]。但目前此类手术尚存难点及亟待解决的问题，如组织间隙暴露相对不佳、操作器械之间相互冲突、操作角度局限、学习曲线较长、手术时间延长、对术者的熟练度及患者的组织条件要求较高。因此目前研究者对该技术仍存在较大争议，其肿瘤根治性及远期疗效尚缺乏高等级循证医学证据支持。

经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）：虽然腹腔镜手术可完全通过腹壁打孔完成，但手术切除标本的取出却仍需腹壁另行切口。为了消除该切口，经肛门或阴道取出标本的直肠癌NOSES在世界范围内逐步开展，并在安全性和可行性层面取得了一定的循证证据支持^[9]。但目前NOSES仍存在部分技术问题及争议：（1）如何保证标本取出时的无瘤及无菌原则；（2）对于肿瘤较大或骨盆狭窄患者如何把握NOSES的指征；（3）吻合器的置入和固定；（4）腹部切口的减少是否能带来足够的获益^[10]。对于NOSES技术的进一步优化及手术适应证的选择仍有待进一步探索。

无论何种手段，微创理念的根本仍是基于更加彻底、更加安全的手术。传统腹腔镜直肠癌根治术在安全性及可靠性方面目前仍是首选，而单孔、减孔、NOSES等新理念仍存在诸多问题及争议，但其对于“更微创”理念的探索仍具有积极意义。对于此类技术的进一步完善和优化，或其他微创新技术的产生，是后续发展的方向。

1.2   更精准

机器人辅助手术：机器人辅助手术是目前外科手术发展的重要部分。机器人手术的机械臂相较传统腹腔镜器械增加了可活动关节，结合滤震系统，可有效增加手术操作的准确性和稳定性，尤其是进行缝合、深部组织解剖等操作时，可显著缩短操作时间、提高操作准确性和术者舒适度。ROLARR研究等多个国际大型临床研究已证实机器人辅助直肠癌手术的安全性和有效性^[11-12]，但因机器人手术系统基于远程操作研发，目前尚无法解决其缺乏力反馈和触觉反馈的劣势，单纯依靠术者视觉判断牵拉程度，容易导致组织过度牵拉损伤。此外，机器人手术系统价格昂贵，对医疗机构和患者均会增加医疗支出，因此其推广也受到一定阻力。

新的视觉设备：随着对解剖结构、组织间隙的认识愈加精细化，对术中辨识的要求也逐渐提高。因此，更加清晰的腹腔镜显示设备应运而生。高清3D腹腔镜、超高清4K腹腔镜等设备一定程度上提高了术者操作的精确度和舒适度。3D腹腔镜能为术者提供更加立体更具有纵深感的手术视野，有助于术者的精准操作，减少发生误操作的概率^[13]。亦有研究表明，4K带来的清晰度大幅提升使术中微观结构的辨识度进一步增加，解剖游离更加精准，进而减少术中出血、保护神经、精确淋巴清扫范围^[14]。

除了清晰度的提升，以吲哚菁绿（indocyanine fluorescence green, ICG）为代表的术中荧光导航技术成为近年腹腔镜手术的热点之一。患者于术前或术中接受内镜下ICG染料注射，通过术中近红外腹腔镜激发荧光，可使肿瘤周围淋巴结、淋巴管、微血管等结构产生绿色荧光。相较亚甲蓝、纳米碳等传统示踪剂，ICG组织穿透性更强，对于脂肪组织遮挡的深部结构显像效果更好。此外，ICG荧光腹腔镜可灵活切换是否显示示踪剂，可极大程度减小示踪剂对正常视野的影响。亦有研究显示，ICG荧光有助于术中辨明淋巴引流、吻合口血供、肿瘤定位等^[15-16]。

2   腹腔镜直肠癌手术入路的选择

2.1   经腹入路

目前，腹腔镜直肠癌手术的入路主要包含传统中间入路及头侧入路。传统中间入路最常用，上手相对容易，但对于部分肥胖或组织条件不佳患者，中间入路进入Toldts间隙难度稍高，且肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery, IMA）根部淋巴结的解剖和清扫相对困难。头侧入路于IMA头侧打开Toldts筋膜，此处Toldts间隙相较中间入路更为疏松，且可提供更好的IMA根部裸化，便于有效清扫253淋巴结及保留左结肠动脉（left colic artery, LCA）。已有前瞻性随机对照研究表明，头侧入路相比传统中间入路可获得更多的253组淋巴结清扫数目，可能因此产生预后获益^[17]。除此以外，尚有学者提出以血管为中心的入路方式，该入路强调在拓展Toldts间隙前优先解剖裸化IMA根部，显露LCA，优先处理血管，降低术中肿瘤血行转移的概率^[18]。

就笔者个人经验而言，没有绝对的最佳入路，术者不应拘泥于固定模式，而应根据患者自身解剖、组织条件及术中情况，并结合术者自身习惯，灵活结合多种入路的优势，各取所长，方可达到更好的手术效果。

2.2   经肛全直肠系膜切除术

对于低位直肠癌以及骨盆狭窄或肥胖的“困难骨盆”患者，手术一直存在保肛率低、局部复发率高等问题。经肛全直肠系膜切除术（transanal TME, TaTME）采用经肛入路，自下而上解剖，可以直接观察到肿瘤下缘，有利于保证充足的下切缘。已有研究证实，TaTME相比传统腹腔镜TME手术，可获得更低的切缘阳性率^[19]。目前我国参与牵头展开的前瞻性研究COLOR-Ⅲ正在进行，有望为TaTME的临床实践提供更高等级的循证医学证据支持^[20]。

TaTME的实践尚存诸多困难和问题亟待解决。因TaTME为经肛手术，手术操作空间较为狭小，手术烟雾对视野影响大，且解剖从黏膜到浆膜（与传统手术相反），这对解剖间隙的识别、神经血管束的保护、环周切缘的保证均提出较高要求。此外，对于TaTME的肿瘤根治性及手术安全性也存在较大争议。2019年，挪威因在实践中观察到TaTME手术后患者的吻合口漏发生率（8.4%）、环周切缘阳性率（12.7%）、局部复发率均显著升高，因此在全国范围内叫停了TaTME手术的开展^[21]。针对该不良结果是否由于TaTME手术本身引起，目前仍存在激烈讨论。

根据笔者个人实践经验，TaTME手术对于低位直肠癌及困难骨盆患者具有一定优势，如何解决目前TaTME存在的技术困难、如何缩短学习曲线以及如何通过大型前瞻性临床研究探索高质量的TaTME是否存在获益，是目前该领域关注的焦点。

3   术中关键技术及决策

随着对直肠周围解剖研究的深入，近年直肠癌手术在规范化TME原则的基础上，进一步开展了对于手术细节及关键解剖部位的深入探索。

LCA保留与IMA根部淋巴结（253淋巴结）清扫：253淋巴结位于IMA起始部至LCA发出前。目前在直肠癌及乙状结肠癌手术中，主要争议在于LCA是否需要保留以及253淋巴结是否需要清扫^[22]。有研究表明，保留LCA（IMA低位结扎）有助于增加术后吻合口的血供，进而可能对预防吻合口漏有一定积极作用^[23]。但目前较多前瞻性对照研究结果表明，不保留LCA（IMA高位结扎）相比低位结扎，吻合口漏的发生率并无明显差别，也缺乏证据表明预后方面存在差异^[24-26]。因此，目前认为253淋巴结清扫的主要意义在于更加精确的预后判断^[27]，但对预后的提高和并发症的降低是否有效尚存争议。

盆自主神经保护：直肠手术后排尿功能、性功能障碍是较为常见的并发症。随着局部微观解剖的认识深入以及对手术质量要求的提高，盆自主神经保护的理念在直肠手术中愈发重要。盆自主神经保护的要点是对关键区域的识别和保护：上腹下神经丛、腹下神经、下腹下丛、盆腔内脏神经^[28]。目前的研究关注点仍在于如何更好地识别相关解剖标志，以及如何利用更好的技术手段实现神经保护。

邓氏筋膜（Denovilliers’筋膜）的处理：邓氏筋膜是位于直肠前方与前列腺和精囊腺之间的薄层结缔组织筋膜，在中低位直肠癌手术中是否保留邓氏筋膜是目前手术的关注点之一。研究表明，邓氏筋膜切除可增加术后排尿功能和性功能障碍的发生率^[29]，但保留邓氏筋膜是否能保证同样的远期生存率和局部复发率，尚缺乏高等级循证依据支持。

侧方淋巴结清扫：近年随着新辅助治疗的推广及应用，对于术前怀疑侧方淋巴结出现转移患者，行侧方淋巴结清扫是否有积极意义，以及清扫的适应证，目前在世界范围尚存在一定争议。西方国家对侧方淋巴结清扫相对更加保守，目前并不建议实行侧方淋巴结清扫术^[30]，而以日本为代表的亚洲国家仍在探索侧方淋巴结清扫的适应证。我国目前仍缺乏高质量的临床研究对相关问题进行探索，目前是否施行侧方淋巴结清扫仍存在争议^[31]。

4   展望

虽然目前手术治疗仍是局部进展期直肠癌治疗的核心环节，但随着新辅助治疗理念的应用，新的生物制剂、靶向药物、免疫治疗不断涌现，使手术技术的相关研究在近年热度有所下降，越来越多的外科医师也将目光投向肿瘤综合治疗领域。诚然，随着30余年来TME理念的深入以及腹腔镜微创理念的普及，当下手术治疗进入了高位平台期。在目前新科技新设备不断出现的背景下，在愈加强调循证医学的环境下，结直肠外科医师应适应时代变化，把握整体趋势：一方面，应积极吸纳科学前沿理念及技术，并应用科技成果与手术设备和器械相结合，进而提高手术疗效；另一方面，应积极开展严谨的、有创新性的大规模前瞻性临床研究，对临床重点问题进行循证医学层面的科学探索。