0   引言

弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）是一组以弥漫性浸润的大B淋巴细胞为病理特点的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）。DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，约占我国DLBCL患者总数的34.97%^[1]，且发病率逐年上升。DLBCL是一组在临床表现、组织形态和预后的多个方面具有明显异质性的淋巴系统恶性肿瘤，因此近年来其预后相关因素成为研究热点。肿瘤增殖性抗原（Ki67）为一种细胞核抗原，仅在增殖细胞核中表达，其单克隆抗体能标记G₁后期、S期、G₂期和M期细胞核，而G₀期和G₁早期细胞核不被标记，是目前应用最广泛的反映细胞增殖活性的标志物之一。¹⁸F-FDG PET/CT显像技术是目前诊断淋巴瘤最有效的影像诊断方法，但目前对于淋巴瘤的PET/CT影像报道多限于肿瘤分期和疗效评价方面。目前很多研究报道Ki67可以很好的预测淋巴瘤临床行为和判断预后^[2-4]，但PET/CT显像DLBCL病灶¹⁸F-FDG摄取程度与Ki67表达之间相关性报道却较少。我们回顾性分析55例初治的DLBCL患者的临床资料，以评价Ki67表达与¹⁸F-FDG摄取程度之间的关系，并讨论Ki67、¹⁸F-FDG PET/CT标准化摄取值（SUVmax）和DLBCL患者化疗效果之间的关系。

1   资料与方法

1.1   临床资料

选取2014年1月—2015年12月在我院首诊初治患者60例。所有患者均经过病理活检，确诊为DLBCL，病理诊断参照2008年血液淋巴瘤诊断标准，并有免疫组织化学Ki67酶标染色报告。所有患者化疗前行¹⁸F-FDG PET/CT显像，初始化疗方案为R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）；化疗3~4周期（4~6周）后行PET/CT显像评估疗效；全疗程化疗结束后6~24月，行PET/CT显像监测复发和随访，化疗结束前每例患者显像次数≥3次，55例患者共行218次扫描。排除标准：（1）淋巴瘤病灶已切除，PET/CT未发现阳性病灶；（2）同时并发其他恶性肿瘤；（3）临床资料不完整。其中2例患者术后显像未探查到淋巴瘤病灶，1例同时并发肺癌，2例失访，均予以剔除。剩余55例患者临床及随访资料完备，进行回顾性分析，其中男27例，女28例，年龄27~77岁，中位年龄56.8岁。随访时间从首次PET/CT或病理确诊时间开始，随访截至2018年4月31日，随访时间≥6月。

1.2   PET/CT图像采集

¹⁸F-FDG由广东原子高科同位素医药有限公司提供，放化纯度 > 95%。所有受检者禁食6 h以上，空腹血糖不高于10.0 mmol/L，化疗后显像患者空腹血糖不高于8.0 mmol/L。按照5.18 MBq/kg计算剂量并静脉注射，平静休息60~90 min，显像前排尿，取仰卧位，扫描范围从颅顶至股骨上段。PET/CT设备为Philips Gemini Ⅱ，配备2排螺旋CT，PET系统视野中心空间分辨率为4.8 mm，CT扫描条件120 KV，200 Ma，0.75秒/转，层厚7.5 mm，螺距1.0。PET图像以全身3D采集，9~10个床位，3分钟/床位，轴向视野180 mm，相邻床位间重叠50%。PET数据采用三维行处理最大似然算法（3D-RAMLA）重建，并用CT数据进行非均匀衰减校正。

1.3   PET/CT图像分析

所有PET/CT图像均由2名有诊断经验的核医学医师共同阅片。应用感兴趣区（ROI）技术测量SUVmax，如果PET/CT显像阳性，选取摄取最高部位的SUVmax，如果PET/CT阴性，选择治疗前FDG高代谢部位测量SUVmax。2009年第1次中期PET淋巴瘤国际工作会议推荐Deauville 5分法（5-PS），有2项研究肯定Deauville 5分法用于化疗后评估的可重复性及预后价值^[5]。Deauville 5分法（5-PS）标准^[5]，病灶摄取FDG程度和纵隔血池、肝本底比较，1分为无摄取，2分为摄取程度低于纵隔，3分为介于纵隔和肝本底之间，4分为高于肝本底（小于3倍），5分为明显高于肝本底（大于3倍）或出现新病灶。参考Lugano分类^[6]，将化疗中期和化疗结束后随访阶段的PET/CT结果分为3个等级：（1）5分法评分为4~5分，与基线比较，FDG摄取程度无明显变化甚至上升，PET/CT示无代谢反应（no metabolic response, NMR）或疾病代谢进展（progressive metabolic disease, PMD），考虑为治疗无效或疾病进展；（2）5分法评分为4~5分，与基线比较，FDG摄取程度下降，PET/CT示部分代谢反应（partial metabolic response, PMR），考虑为部分缓解或病变残留；（3）5分法评分为1~3分，PET/CT示完全代谢反应（complete metabolic response, CMR），考虑为完全缓解。依据5分法评分，全疗程化疗结束后随访过程中PET/CT评估为PMR或NMR甚至PMD，则提示为疗效差或复发，若PET/CT评估为CMR，则提示为疗效好或治愈。

1.4   免疫组织化学

按照Ki67表达程度，将结果分为5级：1级（10%~20%）、2级（≥20%~40%）、3级（≥40%~60%）、4级（≥60%~80%）、5级（≥80%~100%）。

1.5   统计学方法

采用SPSS21.0进行统计分析，DLBCL病灶SUVmax用均值±标准差（x±s）显示，Ki67表达程度用四分位数（Q_L，Q_U）表示；病灶SUVmax与Ki67表达、SUVmax与化疗疗效之间的相关性采用Spearman相关分析，并计算出相关系数r，P < 0.05为差异有统计学意义。Logistic回归分析，观察性别、年龄、病灶SUVmax、Ki67表达程度是否是化疗疗效的独立影响因素。

2   结果

2.1   SUVmax和ki67的相关性

DLBCL患者病灶SUVmax和Ki67表达程度呈显著正相关（r=0.762, P=0.000），见图 1。

图  1  DLBCL病灶SUVmax和Ki67的相关性

Figure  1  Correlation between DLBCL SUVmax and Ki67 expression

DLBCL: diffuse large B cell lymphoma

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2.2   影响治疗疗效的多因素分析

DLBCL患者化疗结束至病例随访时间结束，PET/CT显像评估疗效后，31例患者治疗后评估为CMR，列入疗效好一组，见图 2；20例患者为NMR或PMD，4例患者PMR，把以上患者列入疗效差一组，见图 3。疗效好的一组SUVmax=22.1±8.4，疗效差的一组SUVmax=18.6±10.3。DLBCL治疗疗效和病灶SUVmax无显著相关性（r=0.248, P=0.068）；患者Ki67表达的四分位数（Q_L, Q_U）=（61.2, 90.0），四分位间距=28.8；Logistic回归分析，患者性别、年龄、病灶SUVmax、Ki67表达程度都不是影响治疗疗效的独立因素（P=0.262），见表 1。

图  2  DLBCL患者化疗后完全代谢反应

Figure  2  Complete metabolic response(CMR) in DLBCL patients after chemotherapy

A: before chemotherapy, chest lesion SUVmax31.9, Ki67 50% by axillary lymph node biopsy; Yellow arrows showed axillary lymph nodes, abdominal lymph nodes and inguinal lymph nodes with hypermetabolism; B: After six courses of chemotherapy, lesions were smaller, hypermetabolism lesions disappeared; C and D: no recurrence occurred one or two years after chemotherapy

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图  3  DLBCL患者化疗后疾病代谢进展

Figure  3  Progressive metabolic disease(PMD) in DLBCL patients after chemotherapy

A: before chemotherapy, left kidney lesion SUVmax38.2, Ki67 90% by inguinal lymph node biopsy; Yellow arrows showed submandibular lymph nodes, spleen, kidney and pelvic lymph nodes with hypermetabolism; B: After four courses of chemotherapy, lesions were smaller, most hypermetabolism lesions disappeared; C: One year after chemotherapy, hypermetabolism lesion disappeared; D: Twenty months after chemotherapy, DLBCL relapsed; Yellow arrows showed clavicular lymph nodes, retroperitoneal lymph nodes, pelvic lymph nodes and inguinal lymph nodes with hypermetabolism again

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表  1  影响DLBCL患者治疗疗效的多因素分析

Table  1  Multi-factor analysis of influence factors for therapeutic effect of DLBCL patients

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3   讨论

淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL），DLBCL从属于NHL，为高度侵袭性淋巴瘤。DLBCL患者的病情常表现为迅速进展型，并常伴有局部或全身症状，大部分患者在疾病确诊时处于临床分期Ⅲ期或Ⅳ期^[7]。病灶局限的早期患者，通过联合治疗，疾病可达到治愈，但进展期患者，疗效则显著降低，因此DLBCL患者早期正确的诊断和分期对于提高治愈率尤为重要。

3.1   Ki67抗原表达在DLBCL疗效评估中的价值

Ki67作为一种反映细胞增殖水平的核抗原，其阳性指数的高低可以指导周期特异性化疗药物的选择^[8]。国内外已有大量关于Ki67抗原表达与DLBCL预后、治疗效果等关系的研究。大部分研究认为，Ki67高表达与DLBCL恶性程度高、预后差密切相关，吴红卫等^[9]对58例进行CHOP/RCHOP方案化疗的初诊DLBCL患者进行了研究，结果表明Ki67抗原高表达的患者，化疗效果差，预后欠佳，Ki67抗原低表达的患者，化疗效果好，预后较好。Li等^[10]通过对118例新发并应用RCHOP方案治疗的DLBCL进行研究，结果表明，在总生存期及无疾病进展期方面，Ki67抗原高表达组要明显低于Ki67抗原低表达组，但这种研究结果仍存在争议。Yan等^[11]对336例应用CHOP/RCHOP方案化疗的DLBCL患者的多个免疫组织化学指标（MYC、Bcl-2、Bcl-6及Ki67）和预后关系分析，结果发现Ki67不影响预后。另外，Hasselblom等^[12]通过对199例DLBCL患者进行研究，表明Ki67低表达对无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）有显著不良影响。本研究结果显示Ki67表达程度不是影响治疗疗效的独立因素。分析原因，可能与本组病例数偏少，随访时间偏短有关，而且大部分病例Ki67都呈明显高表达，Ki67低表达的病例偏少，而Ki67表达程度又因病理科医师阅片而有所差异。

目前，虽然Ki67表达与DLBCL的关系尚有争议，但大部分研究表明，Ki67抗原高表达与DLBCL预后差、治疗效果不佳有关。其在DLBCL中的作用已被重视并被列为NCCN指南的检查项目。但如何利用Ki67抗原的表达情况来指导DLBCL治疗的研究还非常少，需要临床工作者在实践中摸索，以进一步利于DLBCL的个性化治疗。

3.2   SUVmax在DLBCL疗效评估中的意义

MyLam等^[13]回顾性分析了430例DLBCL患者化疗后2~16周内行PET/CT复查结果，显示治疗后PET/CT结果阳性的患者2年PFS率及OS率均明显低于治疗后PET/CT结果阴性或不确定的患者，治疗后PET/CT的结果可预测患者的预后，且阳性结果提示患者预后不良。Xie等^[14]认为SUVmax和无疾病进展生存期（progression free survival, PFS）呈负相关。应志涛等^[15]认为DLBCL患者规范一线治疗后PET/CT阴性及轻度代谢患者的预后相对较好，而治疗后PET/CT阳性患者预后相对较差。朱璐婷^[16]认为最大标准摄取值减少率（△SUVmax）可以作为DLBCL患者预后的独立影响因素，但△SUVmax最佳界值点各文献报道不一，成像协议、投照条件及阅片医师一致性可能对该值存在影响^[17]。本研究结果，SUVmax值高低不是影响化疗效果的独立因素。分析原因，可能是PET/CT检查没有全部在活检或手术之前进行，活检和手术可能造成肿瘤负荷最大的或最明显的病灶被清除，影响了SUVmax；其次，临床实际工作中很难强制在活检或手术前进行PET/CT检查，但是尽量延长PET/CT检查与手术的间隔，减少人为误差，可以更准确地预测疾病的结果。目前，SUVmax作为反映FDG代谢程度的一种半定量方法，本身受到显像时间、剂量和血糖水平等多重因素影响，且DLBCL患者大部分是多个病灶，本研究结果和文献报告不一致还可能和靶病灶的选择有关。目前多灶性DLBCL如何选取靶病灶，尚无统一的标准。临床实际工作中无法保证在SUVmax最显著的部位活检，因此测量靶病灶和活检部位不一致也会导致研究结果差异，影响疗效评估。

虽然本组病例病灶SUVmax和DLBCL患者化疗疗效间无相关性，但Deauville 5分法在DLBCL全疗程疗效评估的广泛使用已经获得了一致认可^[18]。使用Deauville 5分法是基于测量病灶、肝脏、纵隔的SUVmax，而得到相对准确的疗效评估。Fuertes等^[17]利用5-PS法分析中期PET/CT结果，得分 < 3分的患者5年无进展生存率（PFS）和总体生存率（OS）分别为79%和92%，得分≥4分的患者5年PFS率和OS率均为50%，且两者差异均有统计学意义（P=0.02和P=0.0003）。

3.3   Ki67抗原表达和SUVmax的关联

由于恶性肿瘤细胞增殖活性增加，核抗原和蛋白质代谢增加，恶性肿瘤细胞需要更多的葡萄糖提供能量，因此恶性肿瘤细胞对FDG摄取就会增加，从而导致SUVmax摄取升高，因此很多文献报道Ki67表达程度和SUVmax水平呈显著正相关^[19]。本文研究结果与文献报道结果相同，说明SUVmax也能间接反映病灶的增殖性。但梁颖^[20]报道了47例DLBCL患者全身病灶SUVmax（BmSUVmax）、活检部位SUVmax（BxSUVmax）和Ki67表达无相关性。分析二者无相关性原因可能与多数患者于活检后行PET/CT有关。还有可能是选择的靶病灶SUVmax并不一定是DLBCL活检的部位，因此靶病灶Ki67表达程度并不能真实的反映出来。Shou等^[21]认为，与BmSUVmax或BxSUVmax相比，活检部位SUV平均值（BxSUVave）应与Ki67表达有更好的相关性。

综上所述，本研究认为Ki67表达程度和SUVmax具有显著正相关，该结果和大部分文献相同。但Ki67表达程度和SUVmax都不能作为DLBCL化疗疗效的独立影响因素，这个结果和大部分文献结果不同，可能是由于病例数少、随访时间短、活检部位和测量SUVmax靶病灶不一致等因素导致，还需要在相关方面加以改进。然而相关的研究仍然存在分歧，但在DLBCL治疗期间和治疗结束后随访阶段，使用¹⁸F-FDG PET/CT评估疗效对患者的获益程度不言而喻。