甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid micro carcinoma,PTMC）是偶然被发现的直径1 cm或更小的乳头状癌^[1]，占乳头状癌的70%~80%^{[2, 3]}。随着环境污染、生活压力的升高，甲状腺乳头状癌的发病率呈上升趋势，文献^[4]显示我国天津市甲状腺癌的发病率从1981年至2006年增加了5.7倍。超声检测为甲状腺肿瘤诊断的常用手段，超声常可根据结节的形态、边界、内部回声、钙化等初步判断其良恶性^[5]，或者根据超声积分^[6]进行客观评价，随着B型超声诊断经验的积累和日益精细，部分学者认为超声下结节内钙化灶（砂粒体形成）就是乳头状癌的特有结构^[7] ，虽然这一观点尚有商榷之处，但超声等影像学诊断技术的飞跃发展、诊断手段敏感度的提高、人们保健意识及社会医疗保健体系的加强，促使甲状腺肿物的检出直径越来越小，PTMC在甲状腺乳头状癌中呈高发趋势。PTMC的高检出率，对病理术中快速诊断技术提出了新的考验：肿瘤直径较小，易造成漏取导致漏诊；快速切片制作过程对肿瘤细胞的影响，典型乳头状癌细胞学特征不易辨别，增加病理诊断难度。病理医师对甲状腺病变大体标本的准确定位和快速切片形态学特点的精准把握，是术中快速诊断无误的重要因素，是患者术中手术方式选择及术后预后判断的重要手段。

现将湖北省肿瘤医院2013年5月—2014年5月129例术中快速或术后常规病理诊断为PTMC患者标本的大体描述、快速切片观察及与术中快速与常规病理诊断的符合情况进行分析，总结术中快速大体观察标本及显微镜下诊断要点，进一步提高术中PTMC病理诊断的准确率。

收集湖北省肿瘤医院2013年5月—2014年5月129例术中快速或术后病理常规均诊断为PTMC患者的临床资料，整理标本大体描述情况、快速切片特点及术后常规病理诊断信息，进行术中快速及常规诊断符合率统计。

对标本大体观察部位、大小、数量、质地、颜色、有无星形外观及背景图像等指标，使用统计学软件SPSS13.0进行t检验和方差分析等，P＜0.05为差异有统计学意义。归纳总结PTMC术中大体观察标本情况，比较术中快速切片和常规石蜡切片HE染色中细胞形态及组织学结构的差异，得出术中PTMC病理诊断的大体及显微镜下特点。

129例PTMC患者中，男性17例，女性112例，男女之比为1:6.6，患者年龄19~67岁，均无甲状腺癌的家族史、颈部照射史。大部分患者无原发病灶的临床症状，主要表现为伴随病变，如表现为结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎的改变，或为体检时发现微小病变就诊。19例患者术前考虑为良性病变，术中病理发现PTMC但无淋巴结转移，行患侧甲状腺切除及中央区淋巴结预防性清扫。

129例PTMC患者术中快速切片明确诊断为PTMC的患者121例（93.8%）；倾向为PTMC且经常规石蜡切片确诊的患者有5例（3.88%）；经常规取材后诊断PTMC，而快速切片漏取材致漏诊的患者3例（2.33%）；无快速切片诊断为PTMC而常规石蜡否定诊断的病例。术中快速和常规石蜡切片诊断的符合率为97.67%。

PTMC患者于左（45例，34.9%）、右（49例，38.0%）及双侧（35例，27.1%）的发生率相当，三组比较差异无统计学意义（χ²=3.63,P=0.1630）；单个肿瘤直径≤0.5 cm组82例（63.6%）明显多于直径＞0.5 cm组47例（36.4%），差异有统计学意义（χ²=18.99,P=0.0000）；肿瘤为1个病灶组109例（84.5%）、2个病灶组（11例，8.5%）及两个病灶以上（9例，7.0%）组，三者比较差异有统计学意义（χ²=228.00,P=0.0000）；肿瘤质地硬如鼻翼组110例（85.3%）和质软组19例（14.7%）比较，差异有统计学意义（χ²=128.39,P=0.0000）；切面为白色（白如乳胶漆）组122例（94.6%）和切面为白中带红（淡红）组7例（5.4%），差异有统计学意义（χ²=201.49,P=0.0000）；伴随星形外观组78例（60.5%）和不伴随星形外观组51例（39.5%）比较，差异有统计学意义（χ²=11.30,P=0.0008）；基础病变为：结节性甲状腺肿组62例（48.1%）、桥本氏甲状腺炎组29例（22.5%）、其他病变组20例（15.5%）和腺瘤囊性变组18例（14.0%）比较呈依次减少，差异有统计学意义（χ²=51.63,P=0.0000）。

PTMC结构的异型性为诊断的关键，张力大的腺腔的出现及单一的背景为PTMC提供间接的诊断思路，见表 1。

表 1 甲状腺微小乳头状癌冰冻切片显微镜观察 Table 1 Microscopic observation of PTMC in frozen section

表选项

PTMC为甲状腺肿瘤中常见类型，本研究统计129例PTMC的患者中，以女性患者多见，男女之比为1:6.6与文献^[8]报道一致。PTMC为甲状腺乳头状癌的组织学亚型之一，由于病灶小容易造成影像学的漏诊，如对病变大体标本特点不熟悉、标本检查时切开层次过厚，也容易造成病理取材的漏取、漏报。本研究发现多数PTMC体积小于0.5 cm，提示影像诊断水平的提高、个人保健意识的加强和医疗配套设施的完善，促使PTMC早期检出、定期预防成为可能。而PTMC病变越小对病理科医师的诊断水平要求越高，如何避免漏取和漏报为术中快速PTMC诊断的首要任务。

现对129例PTMC患者术中快速切除标本肉眼观察特点纳总结如下：（1）大部分PTMC切面观均为白色，为乳白而不均一，仔细观察可见细小颗粒状突起和条索状硬化，这一特点最具代表性。PTMC与甲状腺纤维化结节不同，后者肉眼切面均质，无颗粒状外观，白而均一。PTMC与甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿的切面也不同，后两者切面红中带白，以红为主伴半透明，见图 1；（2）质地硬、脆，硬如鼻翼，轻压之可松解有肿瘤细胞脱出，与甲状腺陈旧性疤痕和纤维化、钙化结节不同，后两者质硬如骨，轻压之无改变；（3）60.5% PTMC伴星形疤痕外观，由于肿瘤间质纤维组织增生，纤维收缩，牵扯周围甲状腺组织向病变中心聚拢的改变，容易与手术疤痕或纤维化结节混淆，但PTMC除具此特点外，仍具前述（1）和（2）特点，此外可结合有无手术病史排除是否为瘢痕结节。以上切面特征的识别基于对标本每隔0.3 cm的扇形切开观察，并手触有无质硬区，如切开层次过厚，容易漏取。

1A: PTMC had well circumscribed lesion. The cut surface was white and with granulated appearance in focal area; 1B: The thyroid adenoma also had clear boundary, the cut surface was white with red, or the majority was red with semi-transparent, but not granulated 图 1 PTMC肉眼观(1A)和甲状腺腺瘤肉眼观 (1B） Figure 1 Gross view of PTMC (1A) and adenoma of thyroid (1B) 2A: cancer cells densely grew as small papillae and glands with calcification (arrow) (HE ×40); 2B: the borderline was irregular, and showed pushing infiltrate pattern (arrow) (HE ×40); 2C: the borderline was round and blunt (HE ×40); 2D: the infiltrate growth of atypic and expansive glands in the hyperplasia and hyaline degeneration of fibrous background (HE ×200) 图 2 PTMC镜下观 (2A、2B、2D) 和甲状腺炎症性病变 (2C) Figure 2 Microscopic view of PTMC (2A，2B，2D) and thyroiditis lesion (2C)

图选项

对PTMC切面特征的细微辨认是正确诊断的第一步，而显微镜下对肿瘤组织异型性的判断为PTMC诊断的关键。PTMC首先是甲状腺乳头状癌，故术中快速诊断的标准也具备经典甲状腺乳头状癌的特点，但由于PTMC病变范围小，诊断亦有自身的特点：（1）肿瘤的中央内容物和边界：PTMC中央或为密集增生的乳头状或腺管样的肿瘤细胞、或为背景为炎症细胞较单一、浆细胞较少的纤维结缔组织增生伴不均匀的玻璃样变（背景僵硬），其中穿插张力较大的僵硬腺腔，可同时存在或不存在钙化，见图 2A。PTMC边界不规则，可见肿瘤细胞呈浸润性生长的推挤边界。结节性甲状腺肿或纤维性增生结节等甲状腺炎症性病变边界圆钝，病变中央为多种均匀分布的炎症细胞浸润，浆细胞明显，虽然有纤维结缔组织增生但玻璃样变均匀（背景柔和），折光性不强，见图 2B~C。（2）乳头结构：形成的肿瘤性的乳头可以很小，数个或无。PTMC的乳头细、长、分支多，并且有纤维血管轴心，结节性甲状腺肿伴乳头状增生的乳头胖、短、分支少，纤维血管轴心可有但细胞不拥挤。较少数PTMC病例可呈宽大的乳头结构，或在滤泡腔和乳头中可见多核组织细胞也为诊断癌性乳头的重要特征；（3）腺管结构：PTMC可见纤维硬化性背景上穿插着张力较大的扩张的僵硬腺管，一般的炎症性病变也可以伴随腺体的增生、腺腔的拉长，但腺体的管腔一般是被挤压的或者腺管的张力不大，而PTMC肿瘤性腺腔张力大，于纤维组织中呈推挤性浸润，见图 2D；（4）基础病变：本研究发现在结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎背景中发生的PTMC相对集中，提示结节性甲状腺肿和桥本式甲状腺炎与PTMC的发生密切相关。有文献^[9]表明桥本氏甲状腺炎具有一定的恶变潜能，桥本式甲状腺炎并伴非典型增生性改变，可能是甲状腺乳头状癌的早期事件。PTMC以上病变特点应同时伴随肿瘤细胞排列拥挤，细胞核大（常常为正常核3倍以上），可见核重叠，而核沟和核内假包涵体不常见的改变。

术中快速诊断为甲状腺疾病性质判断的关键性手段，一旦诊断恶性，手术切除为主要的治疗方法，微小乳头状癌的诊断也使腔镜的辅助应用^[10]得到推广，促进外科诊疗手段的发展。国内其他学者^{[11, 12, 13]}报道在甲状腺癌术中快速诊断误诊率不一，本文通过对129例PTMC的术中快速切片诊断准确率的统计，证实术中快速切片病理诊断技术作为诊断PTMC的方法，准确率高，临床诊断价值大。大部分PTMC只要掌握了快速切片诊断的形态学特征，诊断难度不大。为了避免漏诊和过诊，对甲状腺病变的快速切片诊断应当做到以下几个方面：第一，签发报告的病理医师应该亲自取材，查看标本的肉眼特征；第二，对送检的标本应每隔0.3 cm进行扇形切开，仔细观察并触摸每个切面，对呈白色的质地变硬的区域重点取材；第三，把握乳头状结构的形态特点，对病变小、制片不佳的病例不要勉强发确诊性的报告，要和临床医师沟通，等待石蜡切片最后诊断。术中快速切片的病理诊断技术能为大部分甲状腺微小乳头状癌患者提供快速、准确、可靠的诊断信息，为临床治疗提供有力的技术支持。