2011年美国外科医师学会肿瘤学组（American College of Surgeons Oncology Group,ACOSOG）Z0011试验结果公布，显示对于临床T1~2期、有1~2个阳性前哨淋巴结（sentinel lymphnode,SLN）、接受保乳手术和术后全乳放疗及全身辅助治疗的乳腺癌患者，前哨淋巴结活检（sentinel lymphnode biopsy,SLNB）和腋窝淋巴结清扫（axillary lymphnode dissection,ALND）两组患者局部控制率和总生存率没有差别，而SLNB组患者术后上肢并发症的发生率显著低于ALND组^{[1, 2]}。

该临床试验被称为改变实践的试验，ALND一直以来都是SLN阳性乳腺癌的标准治疗手段^[3]，但美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南根据该试验结果进行了更新，推荐对于符合Z0011试验入组标准的乳腺癌患者SLNB可以替代ALND^[4]。国外的一些研究结果显示大多数外科医生都同意根据Z0011结果更改自己的临床实践方式^{[5, 6]}，在美国纪念斯隆-凯特琳和MD安德森癌症中心也已根据Z0011结果更改了自己的治疗标准^{[7, 8]}。

本研究通过问卷调查的方式来了解我国乳腺外科医师对于Z0011试验的认知情况，分析Z0011试验结果对中国乳腺外科实践的影响程度。

本研究调查的对象为国内从事乳腺外科专业的医生，因而我们调查了2010年至2014年注册参加北京大学人民医院举办的乳腺癌早诊早治规范化培训班的外科医师代表540人和自北京大学人民医院乳腺中心建科20年来曾在该中心进修且目前仍在从事乳腺外科专业的外科医师164人。

通过电子邮件的方式向调查对象发放调查问卷，问卷发放自2014年8月1日开始，整个问卷调查结束于2014年12月31日。

问卷由8个单项选择问题组成，前4个问题了解调查对象所属医院的级别、所在地区、受教育程度、从事专业的时间，第5个问题调查医生对Z0011试验的了解程度，对第5个问题回答熟悉和了解一些的医生继续回答后面的问题，而如果回答不知道的医生则结束问卷。第6个问题调查医生获取Z0011试验信息的途径，第7、8个问题调查医生在知道Z0011试验结果前后对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝外科处理方式的意见。

分析问卷结果采用描述性统计方法。分析影响医生对Z0011试验了解程度的因素和影响医生对前哨淋巴结阳性乳腺癌腋窝外科处理方式意见的因素采用卡方检验或Fisher’s精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。所有数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。

本研究共收到完整有效的反馈问卷427份，问卷反馈率为60.6%（427/704）。完成问卷调查的427位医生中，有324人（75.9%）来自三级甲等医院；283人（66.3%）来自直辖市，有90人（21.1%）来自省会城市；有307人（71.9%）具有研究生以上学历；从事专业10年以下的288人（67.4%），对Z0011试验熟悉的116人（27.2%），了解一些的189人（44.3%），不知道的122人（28.5%）。回答熟悉和了解一些的305位医生中，143人（46.9%）是通过国内会议获取有关Z0011信息，60人（19.6%）通过网络的方式得到Z0011的信息。有90位（29.5%）在知道Z0011试验结果之前，对于临床T1~2期、前哨淋巴结有1~2个转移、行保乳手术、准备术后接受全乳放疗和全身辅助治疗的乳腺癌患者，137位（44.9%）医生绝大多数情况下会做ALND，78位（25.6%）不会常规做ALND。在知道Z0011试验结果之后，对于上述乳腺癌患者，有80位医生（26.2%）常规行ALND，110人（36.1%）绝大多数情况下会做ALND，115人（37.7%）不会常规做ALND，问卷详细结果见表 1。

表 1 本研究乳腺外科医生对于Z0011试验认知情况问卷调查信息 Table 1 Survey about breast surgeons’ awareness of Z0011 in this study

表选项

三级甲等医院的医生较三级乙等和二级医院的医生对Z0011试验更为熟悉；直辖市、省会城市的医生较地、县级医生更为熟悉Z0011试验；具有博士学位的医生熟悉Z0011试验的比例要高于硕士及本科或以下学位的医生；从事专业时间大于10年的医生要较10年以下医生更熟悉Z0011试验，差异都具有统计学意义（P<0.05），见表 2。

表 2 影响医生对Z0011了解程度的因素分析 [n(%)] Table 2 Influence factors for surgeons’ familiarity with Z0011 [n(%)]

表选项

本研究对在问卷中回答对Z0011试验熟悉和了解的305位医生进行了进一步分析，将医生的一般情况与医生在知道Z0011试验结果之后对SLN阳性乳腺癌腋窝外科处理方式的意见之间进行了相关性分析，结果发现差异都没有统计学意义（P>0.05），即无论医生所在医院级别，医院所在地区，医生的学位，从业时间，对于符合Z0011试验入组条件的SLN阳性乳腺癌，这些医生选择还是不选择ALND差异无统计学意义，见表 3。

表 3 影响医生对Z0011试验结果接受程度的因素分析 [n(%)] Table 3 Influence factors for surgeons’ acceptance of Z0011 [n(%)]

表选项

ACOSOG Z0011临床试验是近几年来在乳腺外科领域最有突破性进展的一项临床研究，其颠覆了自Halsted以来所奠定的乳腺肿瘤外科治疗需根治性切除的理念^{[9, 10]}，用循证医学证据首次证实了对于有选择性的部分患者，即临床T1~2期、前哨淋巴结有1~2个转移、行保乳手术、准备术后接受全乳放疗和全身辅助治疗的乳腺癌患者，SLNB是可以安全替代ALND的^{[1, 2]}。

尽管目前对于Z0011试验本身还存在着争议，但NCCN乳腺癌指南2012年版已经据此结果进行了更改^[4]。像Z0011这样一个对乳腺外科领域有重要影响的临床试验，了解国内乳腺外科医生对于其了解及接受程度，对探索我国医疗水平现状，更好的制定适合于中国人群的治疗决策，从而为更多的患者提供更为合理、有效的医疗服务具有重要的意义。

我们的调查研究对象虽然大部分来自于三甲（75.9%）、直辖市及省会城市（87.4%）医院，但由于我国的医疗现状存在分配的不均衡，主要医疗资源都集中于大城市和三甲医院，而这也决定了我国医学继续教育的模式主要是地方医院、下级医院向上级医院学习的模式，因而本研究所反映的状况基本可以代表我国乳腺外科目前的实践模式。

本研究结果发现，427位医生中只有116位（27.2%）医生表示对Z0011试验熟悉，有122人（28.5%）不知道Z0011试验。美国两项对外科医生的调查结果显示对于Z0011试验熟悉的医生比例分别达到97%和94%^{[6, 11]}，可见国内对国外医学进展的了解明显迟滞。国内医生了解Z0011试验的最主要途径是通过国内会议（46.9%），其次是通过网络（19.6%），因而对于英语非母语的国内医生尤其是地方医院的医生来说，更充分的利用会议和医学专业网站来传播国外医学进展是非常有必要的。

通过进一步的统计学分析发现，医生所在医院级别和地区，医生自身的受教育程度以及医生的工作时间都是显著影响其对Z0011了解程度的因素。其中三甲医院的医生，省会级城市及直辖市地区医院的医生，具有博士学位的医生，工作时间10年以上的医生较其他医生熟悉Z0011试验的比例明显要高，差异具有统计学意义。但在美国，大学医院的医生与私人诊所的医生是不存在这种差异的^[6]。我国的医疗模式导致上述差异的存在是正常的，关键是要找到如何积极发挥上级医院的专业优势和学科带头人的技术优势来缩小这些差异的方法。

对于符合Z0011入组标准乳腺癌患者腋窝的外科处理方式问题，本研究也进行了调查。结果发现在知道Z0011试验结果之前，有74.4%的医生倾向于ALND，在知道Z0011试验结果之后，有62.3%的医生仍倾向于ALND,不倾向做ALND的医生比例由之前的25.6%上升到37.7%。而统计学结果显示，医生所在医院级别和地区，医生自身的受教育程度以及医生的工作时间与医生在知道Z0011结果之后选择做与不做ALND没有相互性关系，之间差异没有统计学意义。

从调查结果中可以看出，Z0011试验对于国内医生的外科策略有一定的影响，但国内医生对于其接受程度要低于美国的医生，美国的两项调查显示分别有56.9%^[6]和63%^[11]的医生会根据Z0011试验结果改变自己的实践模式。国内医生相较于国外医生在处理SLN阳性乳腺癌腋窝问题时态度更保守，原因可能是多方面的，可以作为我们下一步探讨的内容。但根据既往国内会议的讨论以及工作中的经验，我们分析，国内医生对于Z0011试验结果的接受程度较低可能有以下几点原因：一、对Z0011试验设计及结果存在顾虑；二、考虑到中国乳腺癌患者与西方人群的差异；三、我国医疗资源分配不均衡，许多地区医疗条件还很落后，乳腺癌治疗的规范化程度不够以及较复杂的医疗环境。

Z0011试验结果公布至今已经4年了，尽管对于该试验本身国内外还存在一些争议，如该试验在事件数上，连预设的50%都没有达到就提前关闭，失访率偏高，放射剂量及方法等方面也没有描述，对HER2表达、患者年龄、肿瘤的组织学类型这些指标没有进行界定等，尤其是有观点认为Z0011试验在人群入组时有较强的选择偏倚，预后好的患者所占比例偏多，以致会影响Z0011试验结果在普遍患者人群中的应用效果^[10]。但在这4年之间，国外做了大量针对Z0011试验的验证性研究，都得到了与Z0011试验相似的结果^{[7, 8, 12, 13]}。应该说Z0011试验作为目前对前哨淋巴结阳性乳腺癌患者而言，比较ALND和SLNB两种手术方式的局部控制率和总生存率最大的前瞻性、随机对照研究，结果是科学、可靠的。

Z0011试验全部入组人群来自于美国，基于美国乳腺癌患者的临床试验结果是否适用于其他患病人群尤其是东方人群，这方面循证学证据不多。Delpech^[14]和Ngui^[15]等分别将Z0011试验标准用于欧洲和澳洲的乳腺癌患者，结果证实适用性很强。

我们前期关于乳腺癌SLN与NSLN的相关研究提示，中国乳腺癌患者的临床病理学特征与欧美国家是存在着不同之处的^[16]。为验证Z0011试验标准是否适用于中国乳腺癌患者，我们曾将Z0011标准用于本中心194例SLN阳性乳腺癌患者，结果发现能够筛选出较Z0011研究中预后更好、更为低危的患者，提示Z0011标准同样适用于中国乳腺癌人群^[17]。当然上述结果只是单中心小样本的研究，因而我们更期待能够开展多中心研究对Z00011试验结果进行验证比较，积累更多基于中国乳腺癌患者的循证学证据，目前中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与2013版规范中建议对于SLN阳性的乳腺癌患者仍要行ALND^[18]。

Z0011试验标准对于术后的规范化治疗有严格的要求，而我国人口众多，地域广阔，医疗条件存在严重的地区差异，很多医院还存在乳腺癌治疗不规范的问题，因而乳腺癌治疗规范化也是推进Z0011标准应用于国内乳腺癌治疗的一项重要前提。本研究在研究对象收集和调查内容上还不够全面，但作为国内首个关于Z0011试验标准认知和接受程度方面的相关研究，希望能够为更好的了解我国乳腺外科学界的临床实践状况，制定更为适用于中国乳腺癌患者的治疗标准提供有价值的信息。