高位恶性胆道梗阻（malignant high biliary obstruction，MHBO）是肝门区原发性或转移性肿瘤引起肝门部及其附近胆道的受压或闭塞，由于肝门部解剖位置特殊及大多数患者就诊时往往已属于晚期，手术切除率低于20%，采用经皮经肝胆道引流术已成为临床上治疗MHBO首选方法^{[1, 2, 3]}。如何降低介入手术风险、简化操作步骤、减少操作创伤及并发症，减少操作医生及患者接受的射线剂量等问题，已经引起临床重视。我们对96例MHBO患者进行回顾性分析，总结胆道双支架植入联合胆道外引流治疗MHBO的临床应用价值，重点探讨右侧单通道胆道双支架植入技术要点。 1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2006年1月至2011年1月河北医科大学第四医院就诊的MHBO患者96例，临床表现为皮肤巩膜进行性加重的无疼性黄疸，出现黄疸时间为7~31天。男71例，女25例，年龄42~81岁，平均64.3岁。胆管癌56例、 胆囊癌术后复发8例、胃癌及术后淋巴结转移16例、肝癌合并梗黄9例、胆管癌切除胆肠吻合术后复发7例。术前CT检查或磁共振胰胆管成像显示，肝门以上胆管不同程度扩张，根据Bismuth-Corlette分型^[4]结合经皮穿胆道造影，Bismuth：Ⅱ型 28例、Ⅲa型20例、Ⅲb型22例、Ⅳ型26例。 1.2 操作方法 1.2.1

患者仰卧于DSA 检查床上，右季肋区及剑突区常规消毒铺单，先选择右侧穿刺入路，术中留取胆汁做细菌培养和药敏试验。 1.2.2

右侧单通道胆道双支架植入联合胆道外引流：穿刺点选在右腋中线第7~9肋间，肋膈角平面下3 cm以上。局麻成功后用22G千叶针沿肋骨上缘进针，对准第11胸椎水平穿刺，证实针尖位于肝右胆管后，注入造影剂采集图像，造影显示为MHBO，见图 1A，评价肝门梗阻程度、左-右肝管之间的角度。如千叶针进入胆管的位置恰当，即距离胆管梗阻端2 cm以上，送入导丝，植入扩张管更换8F导管鞘。借助超滑导丝及5F导管配合，分别探查右肝管与左肝管和胆总管狭窄段间的潜在腔隙，成功后留置导丝，分别测量两个狭窄段长度，随后分别经两条留置导丝送入球囊导管扩张病变段，沿两条留置导丝植入支架输送器，见图 1B。先于右肝管-胆总管间植入第1枚支架，成功后再于右-左肝管间植入第2枚支架，使两枚支架肝内重叠呈反“7”形态，见图 1C。经右-左肝管间的导丝送入8.5F外引流管，经外引流管造影，显示支架扩张良好，引流通畅，见图 1D。

图1 高位恶性胆道梗阻胆道双支架植入 Figure 1 Biliary tract double stent implant in malignant high biliary obstruction

图选项

双通道胆道双支架植入联合胆道外引流及单支架植入并对侧引流或单纯胆道外引流：穿刺肝右扩张胆管成功后，造影显示为MHBO，见图 1E，经右侧肝管探寻狭窄的左肝管不成功或左-右肝管之间的角度过小，右肝管-胆总管间的导丝留置成功后，再选择剑突下穿刺。穿刺成功后，借助超滑导丝及5F导管配合，探查寻找左肝管-胆总管狭窄段间的潜在腔隙，成功后留置导丝，测量两个狭窄段的长度，随后经两条留置导丝扩张病变段，沿两条留置导丝植入支架输送器，见图 1F，分别植入两枚支架，使两枚支架呈“Y”形，见图 1G，经右肝管-胆总管之间的导丝送入8.5F外引流管，经外引流管造影，显示支架扩张良好，引流通畅，见图 1H。若反复探查寻找不到狭窄段间的潜在腔隙，行单支架植入并对侧引流或单纯胆道外引流。 1.2.4

术后处理：常规给予保肝及营养支持等治疗，密切观察引流液颜色及数量，待患者一般情况改善后出院。胆道双支架植入联合胆道外引流，持续引流14天，14天后闭管，闭管7天后（即术后第21天）经外引流管复查胆道造影。 1.3 疗效判断

观察术前3天内和术后第7、14天总胆红素（total bilirubin，TBIL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST)及术后第21天TBIL变化情况。以术后第21天TBIL降至正常或下降超过50%作为近期疗效评价标准。 1.4 统计学方法

用SPSS13.0统计软件进行分析，对术前、术后肝功能情况分别进行t检验，可信区间取95%，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 胆道双支架植入成功率

96例MHBO患者行胆道双支架植入联合胆道外引流77例，成功率为80.21%；行胆道单支架植入并对侧引流11例，行单纯胆道外引流8例，术中及术后无严重的手术相关并发症。 2.2 术前、术后肝功能对比

96例患者术前TBIL、DBIL、ALT、AST与术后第7、14天比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。77例胆道双支架植入患者术前TBIL均值为325.80 μmol/L，术后第21天TBIL均值为24.24 μmol/L，较术前下降了92.56%；19例胆道单支架植入并对侧引流或单纯胆道外引流患者术前TBIL均值为324.49 μmol/L，术后第21天TBIL均值为124.84 μmol/L，较术前下降了61.53%；术后第21天胆道双支架植入患者TBIL下降率（92.56%）明显高于胆道单支架植入并对侧引流和单纯胆道外引流患者（61.53%），差有统计学意义（t=-1.944，P=0.049）。

表 1 96例MHBO患者术前及术后第7、14天肝功能变化情况 (x±s) Table 1 Changes of liver function before operation and 7, 14 days after operation in 96 MHBO patients (x±s)

表选项

71例胆道双支架植入联合胆道外引流患者于术后第21天复查胆道造影显示，支架扩张良好，引流通畅率为100%，全部拔除外引流管。 2.4 随访

随访21月，无失访病例，反复胆道感染致休克死亡2例、肾功能衰竭死亡3例、消化道大出血死亡3例、其余均因肿瘤消耗死亡。28例（胆管癌12例、胃癌及术后淋巴结转移10例、肝癌合并梗黄6例）于胆道双支架植入术后第25~30天给予肝脏介入治疗或者静脉化疗。77例胆道双支架植入患者术后3、6、9、12、15、18、21月生存率分别为98.70%、88.31%、76.62%、46.75%、18.18%、2.6%、1.3%，中位生存期11.5月。 2.5 并发症

胆心反射15例、胆道出血6例、胆漏并胆汁性腹膜炎3例、引流管渗液8例、引流管脱落6例、胆道感染12例，穿刺点疼痛28例。 3 讨论

MHBO的核心问题是胆道持续性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍，经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）通过有效的减黄，明显提高患者生存质量及延长生存时间^{[5, 6, 7]}。MHBO的介入治疗原则是多支多通道引流通畅，充分的胆汁引流是影响患者预后的重要因素^{[8, 9, 10, 11, 12]}，因此对于MHBO患者尽量采取双支架甚至多支架植入以实现左右肝管的充分内引流，不仅使黄疸完全性减退，肝功能迅速恢复，而且大大降低了胆管感染发生率。谢宗贵等^[13]报道19例仅行右肝管引流MHBO的患者，有8例出现反复的胆道感染，2例左侧肝脓肿形成，可见MHBO的双支架植入对胆道的完全引流具有重要的临床价值。

96例MHBO患者术前TBIL、DBIL、ALT、AST与术后第7天、第14天比较，有非常显著的差异，说明无论是胆道双支架植入联合胆道外引流，还是单纯胆道外引流，均能迅速退黄并恢复肝功能，是姑息性治疗MHBO的有效方法。96例患者术后第21天TBIL均值较术前比较，下降超过50%，近期有效率为100%，但胆道双支架植入患者TBIL下降率（92.56%）明显高于胆道单支架植入并对侧引流和单纯胆道外引流患者（61.53%），说明充分的内引流对迅速消除黄疸具有明显的优越性，胆道双支架植入增加了引流范围，实现梗阻胆管胆汁的充分内引流，在较短时间内就能退黄并恢复肝功能，提高了患者的生存质量，同时为肿瘤的进一步治疗赢取了时间。

MHBO患者胆道双支架植入术后，我们认为应植入外引流管。首先，外引流管可以方便地观察胆道内流出物的颜色、数量，对于术后胆道出血能及时发现和处理，本组胆道出血6例，表现为穿刺通道渗血和血性胆汁，经外引流管向胆道内注射肾上腺素盐水或凝血酶原复合物等治疗出血停止；其次，术后可以用抗生素冲洗外引流管，既能防止胆道感染，又能留取胆汁做细菌培养和药敏试验，本组胆道感染12例，术后根据药敏试验结果给予抗感染治疗及经外引流管冲洗后好转；再次，可用0.9%氯化钠溶液经外引流管冲洗胆管树，预防因胆道内杂质导致的引流管甚至支架的阻塞。外引流管导致大量胆汁、蛋白、电解质排出体外，放置时间不宜过长。

除BismuthⅠ型外，肝门区肿瘤一般采用右侧腋中线和（或）剑突下穿刺，单和（或）双通道引入“T”型或“Y”型支架^[9]，双通道穿刺胆道双支架植入并发症较多，如增加创伤出血、胆汁外溢、胆道感染^[10]、操作医生及患者接受的射线剂量较大等。本组双通道穿刺术后并发胆心反射6例，胆道出血5例，胆漏并胆汁性腹膜炎2例均为剑突下穿刺。96例MHBO患者尝试右侧单通道穿刺，61例成功完成经右肝管向左肝管和胆总管插入导丝的操作，从而建立了双支架植入的导丝通道，成功率为63.54%。右侧单通胆道双支架植入较双通道胆道双支架植入简化了操作，减少了双通道对胆管穿刺的损伤及胆管扩张时的疼痛、出血、感染、胆心反射的发生率。右侧单通道胆道双支架植入技术，建立右肝管-胆总管和右肝管-左肝管间的导丝通路是支架植入的前提条件，也是本技术的关键。首先要选择合适的穿刺入路，穿刺针入右肝管的位置选择二或三级胆管，应距右肝管闭塞段≥2 cm以上，角度合适，这样为导丝、导管的操作和左右肝管间支架的植入留有适当的空间；其次建立右肝管-胆总管和右肝管-左肝管间的导丝通路，MHBO虽然形态不一样，但狭窄或闭塞的胆管间总有一定潜在腔隙，此腔隙可用超滑导丝探查通过，术中需要导管与导丝密切配合操作，反复耐心探查。

本组77例胆道双支架植入患者中位生存期11.5月，其中28例患者于胆道双支架植入术后第25~30天给予肝脏介入治疗或者静脉化疗，可能由于针对原发病进行积极治疗延长了患者的生存期。MHBO的内支架植入或引流只是在挽救患者的肝功能，为肿瘤的进一步治疗赢取时间，待患者肝功能改善后应针对原发病进行积极治疗。