近年，欧洲放射肿瘤学学会（European Society of Radiotherapy & Oncology,ESTRO）^[1]、 比利时^[2]和丹麦^[3]均发布了乳腺癌靶区勾画指南。 这些指南不再基于传统照射野的骨性标记来勾画 靶区，而是参照乳腺癌局部区域的血管解剖定义 其区域淋巴结靶区边界，具有重复性好、靶区小 而精、个体化更明确、可更好地保护肱骨头等优 点。由于上述指南基本相似，本文一并介绍以期 为国内乳腺癌的放射治疗提供参考标准。

已有的循证医学证据表明早期乳腺癌的术后辅 助放疗可降低局部复发的风险、提高总生存率^[4]。 近10年来，乳腺癌的术后照射技术由传统的二维 （2-dimensional，2D）照射演进到目前比较常用 的三维（3-dimensional，3D）照射技术如正向 或逆向调强放疗（intensity-modulated radiotherapy， IMRT）技术。基于骨性标记设计照射野的 2D放疗技术很难得到个体化的照射野设计，其主 要原因在于软组织如心脏等重要器官显示不佳。 3D照射如IMRT使得所设计的照射野和靶区形状 一致、临床靶区（clinical target volume，CTV） 和危及器官（organ at risk，OAR）之间剂量梯 度合理、给予的照射剂量分布更为均匀，从而减 少照射的不良反应、提高患者的美容功能和生活 质量。 1 乳腺癌3D照射理论上的优势和技术上的复杂性

3D照射须有严格的质量控制体系，其中靶区 勾画是放疗质控体系中最薄弱的环节。乳腺癌术 后照射靶区包括区域淋巴结、乳腺和胸壁，多个 研究^{[5, 6]}表明不同研究者对乳腺癌的照射靶区勾画 存在较大的差异。使用明确而统一的靶区和OAR 的勾画指南有助于减小这种勾画差异。尽管目前 有数个关于乳腺癌照射靶区和OAR勾画指南或图 谱^{[3, 7]}，实际应用后其照射体积较以前的2D照射 技术时更大，其部分原因在于乳腺癌的靶区勾画 仍是基于以前2D照射时所用的骨性标记，且在 所定义靶区外还要外放适当的边界生成计划靶区 （planning target volume,PTV）。有临床研究结果 表明乳腺癌的区域复发均在照射野内，且沿着相 应的静脉分布，在锁骨下动脉弓和环状软骨之间 的区域基本上无淋巴结失败发生^[8]。因此，增大 照射靶区的临床理由不充足，且必将导致OAR接 受不必要的较高照射剂量。近几年来，全身化疗 的使用频率增加也可能导致放疗相关的并发症风 险增大。此外，不准确的靶区勾画将作为系统误 差，在随后的照射计划执行过程中，会影响所给 予的照射剂量的分布。靶区勾画的指南须清楚明 确、有充分的临床合理性、不同医师所勾画的靶 区具有很好的重复性，因此，有必要对乳腺癌的 照射靶区勾画进行更新。 2 早期乳腺癌术后照射靶区勾画实例

自2009年来每年举行ESTRO乳腺癌的多学科 综合治疗培训课程及自2011年来建立了多功能在 线继续教育平台，提供多种恶性肿瘤包括乳腺癌 的靶区勾画练习平台。充分结合ESTRO培训课程和网络勾画平台上不同学员实际勾画的靶区、多 个国家乳腺癌放射肿瘤学专家多次讨论并进行适 当的修改；所有修改的前提条件是与2D放疗技术 相比，保证新的指南不会额外增加照射体积。如 锁骨上区域的解剖边界为静脉周围5 mm，颈动脉 不包括在照射靶区内，颈静脉不需要外放边界。 其主要原因在于这些区域的复发概率极小、且均 在高剂量照射区域内。

本指南的勾画实例是来自于2个典型的早期 乳腺癌患者，分别接受过保乳手术和乳腺癌改良 根治术。在进行模拟定位时，患者采用仰卧位、 乳腺托架固定（其托架板倾斜12°~15°、双上肢 外展约120°、头置正中且稍微过仰以避免下颈部 皮肤发生皱褶。在CT扫描前，在乳腺周围放置 两圈金属线（内圈为可触及或可见的乳腺组织 CTV、外圈为暂定的照射野边界），不需要增强 扫描，扫描层厚为2.5 mm。对靶区的命名也作 了相对统一的规定：在CTV后分别加n和p代表淋 巴结区域和术后原发肿瘤体积。将腋窝淋巴结分 为1~3区，锁骨上淋巴结区命名为4区，内乳淋巴 结区为IMN; 乳腺癌术后照射靶区包括保乳术后 的乳腺（CTVp_breast）或改良根治术后的胸壁 （CTVp_thoracic wall）。不同CTVn和CTVp的边 界定义见表 1。

表 1 乳腺癌术后患者不同淋巴结区临床靶区、乳腺和胸壁的解剖边界定义

表选项

在上述各个靶区中，CTVn_L1受到腋窝清扫 术或前哨淋巴结活检术疤痕的影响，通常需要将 手术疤痕包括在内。CTVn_L2的上界需包括腋动 脉，考虑到部分容积效应最好在腋动脉上外放1个 CT轴位层面。CTVn_L3通常称为锁骨下区域，而 CTVn_L4为锁骨上区。需要强调的是乳腺癌锁骨上区与头颈部肿瘤的锁骨上区定义完全不同，反 映乳腺癌淋巴引流模式的连续性。CTVn_L4的上 界为锁骨下动脉弓，在冠状位CT图像上更容易确 定其上界。CTVn_IMN为内乳淋巴链区域，通常 沿内乳血管伴行，其静脉回流到头臂静脉，其相 应动脉是锁骨下动脉的分支，在头侧方向通常只 有内乳动脉，其周围外放5 mm即为CTVn_IMN的 上部分。胸肌间淋巴结也称为Rotter淋巴结，位于 胸大、小肌之间。

CTVp_breast通常包括乳腺整个腺体组织，尽 管在CT扫描前放置金属标识有助于靶区勾画，但 这并不真正代表CTVp_breast。在T4b~T4d的患者 中需外加补偿膜以保证皮肤的照射剂量，其腹侧 界不能在皮肤表面下5 mm。CTVp_breast上界通常 不超过胸锁关节（没有严格的标准）；即使在不 增强的部分CT图像上也可见从胸廓内血管分支的 内乳动脉，为了减少CTVp向内侧过度勾画，CTVp 一般不超过内乳动脉；同样乳腺外侧也可通过胸 外侧动脉的位置来辅助判断。在乳腺癌改良根治 术后的患者中，根据对侧乳腺的位置放置金属标 识，手术切口疤痕也需明确标识。在丹麦^[3]，推荐 手术切口瘢痕头脚方向的6 cm区域内放置3 mm厚 的补偿膜以保证皮肤的照射剂量。身材较瘦的患者 如将CTVp_thoracic wall的前界设定在皮肤表面下5 mm，可能无法勾画出CTVp_thoracic wall，在这种 情况下需要用5 mm的补偿膜，CTVp_thoracic wall 的前界应为皮肤表面。除了T4a和T4c患者，通常不 将胸大肌和肋骨包括在靶区内。在完成所有靶区勾 画后须用三维整体显示的方式检查，以保证所有的 靶区具有较好的连续性。 3 ESTRO乳腺癌靶区勾画指南存在的问题

本ESTRO乳腺癌靶区勾画指南还特别强调了 以下问题：（1）尽管本指南是基于早期乳腺癌患 者，局部晚期乳腺癌需要更个体化的靶区，可参考 本指南勾画靶区。（2） 由于淋巴结基本上沿着大 血管特别是大静脉分布，因此勾画靶区时边界主要 参考是静脉而不是骨性解剖标记。在CT扫描的头 脚方向存在部分容积效应，推荐扫描的最大层厚 <2~3 mm,完成靶区勾画后在头脚方向各外放1层。 （3） 与以前的指南相比，本指南的背侧界明显向 腹侧方向移动，主要原因包括：①在常规切线照射 时CTVn_L1和CTVn_L2的背侧部分照射剂量通常 达不到相应的处方剂量，即便在这种情况下该区域 的复发率极低，②背侧界过于靠近背侧将增加肺接 受高剂量照射的体积；（4） CTVn_L4即锁骨上区 域的上界为锁骨下动脉弓上缘，其主要理由是锁骨 上区域复发的部位主要位于锁骨上缘和胸锁乳突 肌后缘之间的区域^[8]。但是如果CTVn_L3有病理学 证实的阳性淋巴结，则其CTVn_L4的上界可向头 侧方向移动1~2 cm，即参考头颈部癌的颈部淋巴结 分区的界限^[9]。（5） CTVn_IMN的背侧界是胸锁 关节，由于其深度关系在常规照射时CTVn_IMN的 头侧部分其腹侧和背侧部分所接收的照射剂量分 别仅为处方剂量的80%~100%和10%~20%，背侧的 区域未包括在照射野中，且这个区域临床复发率极 低。如果完全包括则同侧肺的照射剂量可能会明显 增加。此外，CTVn_IMN头背侧的区域是否需要包 括在靶区中的临床意义尚不十分清楚，内乳静脉回 流到同侧头臂静脉（位于相应的动脉下1~2 cm）， 在这个小区域内可能没有淋巴结分布。有指南认为 CTVn_IMN的下界只需包括第1~3肋间隙的淋巴结 区域，如果乳腺原发灶位于内下象限，根据患者个 体的解剖结构特点可将下界移至第4肋间隙下缘。 （6）目前临床常规不要求所有的患者接受CT增强 扫描，但是必须以在靶区勾画者对局部区域的解剖 结构十分清楚为基础。基于新的靶区勾画指南所勾 画的CTV仍需外放一定的边界作为PTV，这个边界 的大小在各个单位应有所不同；在评价照射计划时 需权衡正常组织的剂量限制条件和实际剂量的分 布，在某些失败风险较低的区域其CTV或PTV的照 射剂量不足是可接受的。 4 小结

本指南仅明确了区域淋巴结、整个乳腺和乳 腺切术后胸壁的3D边界，对保乳手术后需要对 手术瘤床区补量照射和部分乳腺照射时的靶区 确定未给出统一的建议。推荐参照Boersma等^[10] 的勾画指南，该指南定义需要补量照射的区域 （CTV_boost）为原发灶区域及周围的1.5 cm正 常组织。接受保乳手术的患者在手术前和放射治 疗开始前分别在治疗体位下接受一次CT扫描， 在手术过程中于手术基底切缘的中心、上、下、 内、外侧分别放置一个金属标记点用于指导靶区 的勾画（并不要求CTV_boost包括这些金属标记 点）。两次CT影像通过基于解剖结构配准后再勾 画CTV_boost，可明显减小CTV_boost的体积^[10]。 对保乳术后拟行部分乳腺照射，同样借助术中放 置金属标志和利用多模态影像技术可提高瘤床区 勾画的准确性和可重复性^[11]。