乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一， 近年来，由于诊断技术和治疗水平的提高，乳腺 癌的生存率有了明显的改善。然而，三阴性乳腺 癌（triple negative breast cancer，TNBC）的生存率 却仍没有提高。由于三阴性乳腺癌的异质性及缺 乏特定的分子治疗靶点，目前三阴性乳腺癌的治 疗面临着严峻的挑战^[1,2]。TNBC是一类生物学特性 高度异质性的肿瘤，根据组织学、分子生物学等 技术，可将其分为不同的亚型，研究表明其至少 可分为6种亚型，不同分子亚型的三阴性乳腺癌将 表现出不同的临床表现、治疗反应及预后。近期 研究发现，在三阴性乳腺癌中，不同的基因表达 亚型表现出不同的遗传事件（例如：Luminal AR 亚型似乎更容易发生PIK3CA突变），这些重要的 遗传事件可能为TNBC的基因靶向治疗提供重要依 据^[3,4]。随着基因芯片及组织微阵列等高通量研究 技术的出现，更为乳腺癌基因分型的进一步研究 提供了技术支持。加深对三阴性乳腺癌分子分型 的认识，对于指导临床上三阴性乳腺癌的针对性 治疗具有较高的价值。 1 三阴性乳腺癌的病理特性 研究表明，三阴性乳腺癌表现出特殊的临床病 理学特性。大多数三阴性乳腺癌属于无特殊类型 高度浸润性导管癌，其病理特征为高核分级、高 有丝分裂指数、间质淋巴细胞浸润、中心坏死以 及压迫临近组织^[5]等。TNBC病理特征分析发现， 此类乳腺癌的组织学分级多为三级，细胞增殖比 例较高，C-KIT、P53和EGFR表达多为阳性^[6]。

高侵袭性三阴性乳腺癌大部分由无特殊类型 浸润性导管癌组成，此外，一些罕见的特殊病理 类型的乳腺癌几乎全部是三阴性表型。化生性癌 的特点是一组在形态结构和生物化学成分上沿多 胚层分化产生异源性成分的乳腺癌（例如：梭形 细胞癌、鳞状细胞癌等），其免疫表型常为三阴 型^[7,8]。此外，一些类型的大汗腺癌也是三阴性表 型^[9]，它们属于三阴性乳腺癌的一个特殊的分子亚 型，即Luminal雄激素受体（Luminal AR）或分子 大汗腺亚型。 2 三阴性乳腺癌的分子特性 2.1 三阴性乳腺癌的基因表达亚型

Perou等^[10]利用基因芯片和组织微阵列等技 术，发现不同类型乳腺癌之间基因表达存在较大 差异，提出将乳腺癌分为5个基本亚型，即Luminal A、Luminal B、ERBB-2（+）、basal-like和normallike 亚型，其中有一些亚型属于三阴性表型。这些 亚型包括：（1）低紧密连接蛋白（claudin-low） 肿瘤^[11,12,13]，其富含干细胞样细胞和EMT（上皮间质 化）特征；（2）富含IFN（IFN-rich）肿瘤^[14]，其 预后显著好于其他三阴性乳腺癌；（3）分子大汗 腺肿瘤（molecular apocrine cancer）^[15,16]，以雄激 素受体通路激活为特征^{[14,15,16,17]}。

Lehmann等^[18]研究发现三阴性乳腺癌由不同 的分子亚型组成。他们通过对587例三阴性乳腺癌 患者的数据分析，确定了6种三阴性乳腺癌基因表 达亚型——基底细胞样1（BL1）、基底细胞样2 （BL2）、免疫调节（IM）、间充质样（ML）、 间充质干细胞样（MSL)和腔上皮样雄激素受体 （Luminal AR）亚型。基底样三阴性乳腺癌亚型 可以分为两个子亚型——BL1和BL2，基底样亚型 1（BL1）乳腺癌增殖相关基因和DNA损伤反应相 关基因表达活跃，基底样亚型2（BL2）乳腺癌生 长因子信号通路相关基因表达活跃。研究表明基 底细胞样亚型1乳腺癌对顺铂等特异性DNA损伤药 物敏感^[19]。Luminal AR亚型约占三阴性乳腺癌的 10%，它是一个独特的基因表达亚型，具有许多雌 激素受体阳性Luminal乳腺癌的特性。间质细胞样 三阴性乳腺癌亚型，由于上皮组织间质化相关基 因高表达而命名，其增殖活性低于基底细胞样三 阴性乳腺癌^[18]。 2.2 基因突变亚型

大规模并行测序的出现（也称为新一代测 序）大大提高了我们研究三阴性乳腺癌生物学特 点和遗传特性的能力^[20,21]。Shah等^[20,21]发现三阴 性乳腺存在大量的基因突变事件，三阴性乳腺癌 的共同遗传事件是TP53的突变，其发生在约80% 的三阴性乳腺癌中，而其他的基因突变发生频率 较低，例如：PTEN突变和（或）纯合子的缺失、 EGFR的上调和FGFR2的上调在三阴性乳腺癌中发 生的频率分别为10%、5%、4%^[20,21,22]。在ER/HER2 阳性乳腺癌中较常见的突变，例如PIK3CA突变， 也发生于约7%~10%三阴性乳腺癌中^[23]。大多数 三阴性乳腺癌存在Retinoblastoma 通路（RB pathway） 功能缺失。ER阳性乳腺癌中，RB通路是由 CCND1上调和获得CKD4激活形成，而在三阴性 乳腺癌中，这条通路的失活是由于RB1的缺失或突 变（-20%）和CCNE1的上调（-9%）所引起。 2.3 基因表达亚型和基因突变之间的联系

统计学分析揭示三阴性乳腺癌基因表达亚型 和特定的基因突变事件之间存在关联，Luminal AR亚型似乎更容易发生PIK3CA突变^[18,24]。乳腺癌 细胞系SUM52和MFM223存在FGFR-2上调，它们 都属于Luminal AR表型。因此，Luminal AR亚型 可能富含酪氨酸激酶受体上调的遗传事件^[22]。

表 1 基因表达亚型和特定的基因事件之间的联系 Table 1 Association between different gene expression subtypes and specific genetic events in triple negative breast cancer

表选项

在non-Luminal三阴性乳腺癌中（例如：基底 样或间质样组织类型），由于PTEN或INPP4B的缺 失，磷酸肌醇3激酶（PI3K）通路被频繁的激活。 研究表明70%~85%的BRCA1突变的乳腺癌属于三 阴性表型，且BRCA1种系突变和PTEN缺失之间似 乎存在联系^[25]。 3 三阴性乳腺癌个体化治疗所面临的挑战 3.1 基因表达或基因突变事件定义亚型

三阴性乳腺癌的高度异质性给三阴性乳腺癌 的靶向治疗带来挑战。根据三阴性乳腺癌特殊的 分子特性，同一种亚型群体可能需要两种互补的 靶向治疗：一种以基因表达亚型为基础；另一种 以基因突变事件为依据。

由于易控制的突变取代了基因表达分型，基 因表达亚型在许多肿瘤中还未能应用于临床。例 如小细胞肺癌目前已经确定了多种基因表达亚 型，但其临床分类方法仍以基因突变（例如： EGFR突变、ALK和ROS基因重排）为依据，以预 测它们对特定靶向治疗的反应^[26]。然而，根据我 们目前对三阴性乳腺癌基因突变的定义，许多三 阴性乳腺癌并没有一个可操作的突变^[24]，说明在 三阴性乳腺癌中基因突变和基因表达在三阴性乳 腺癌分型中同样重要，这对于乳腺癌亚型特异性 治疗研究也至关重要^[27]。 3.2 三阴性乳腺癌分子分型存在的问题

三阴性乳腺癌的分子分型，对临床上提高三 阴性乳腺癌治疗的特异性和有效性具有重要作 用，不过由于目前对乳腺癌分子分型的认识还不 完善，分型的方法也不完全一致，有约10%的肿 瘤尚不能分型。近年来，随着基因芯片和组织微 阵列等技术的发展，大大加深了我们对三阴性乳 腺癌分子分型的认识。但不同的基因芯片平台对 肿瘤的分型检测结果可能会出现差异，且费用昂 贵、实际操作困难，只能局限于实验室，很难广 泛应用于临床。临床上大多采用免疫组织化学法 检测分子生物学标志物的表达从而对乳腺癌进行 分子分型^[28]。但肿瘤组织的异质性可能会导致不 同部位的肿瘤组织表现出不同的结果^[29]。因此免 疫组织化学法尚不能完全取代基因芯片技术对乳 腺癌进行分子分型。 3.3 肿瘤内的遗传异质性

尽管大多数肿瘤是单克隆起源，但人们逐渐 认识到个体肿瘤的内部存在异质性^[30]。分子生物 学研究也证实肿瘤演进过程中不断产生新的突 变，这为肿瘤遗传异质性提供了基础^[31]。三阴性 乳腺癌表现出高度的基因不稳定性，会导致肿瘤 遗传的多样性。因此以单一的突变位点代表的只 是肿瘤内的一个亚克隆，可能不会产生显著地临 床反应，这将为三阴性乳腺癌的个体化治疗带来 困难^[32]。

原发灶的遗传异质性只是肿瘤遗传异质性的 一方面，肿瘤是一种全身系统性疾病，恶性肿瘤 可通过血管和淋巴等方式发生转移。因此，仅了 解原发灶肿瘤异质性是不全面的，还应当分析转 移的肿瘤细胞，那么肿瘤转移灶的活组织检查对 评估生物学标志物的临床意义也将显得非常重 要。Houssami等^[33,34]研究表明在乳腺癌的原发灶 和转移灶中，其ER和Her-2表达状态是不同的，这 说明原发灶和转移灶的肿瘤细胞可能也存在遗传 异质性。虽然在三阴性乳腺癌中肿瘤细胞来自不 同的转移处是否拥有其特有的突变尚不清楚，但 是已有报道证明其原发灶和转移灶的突变种类存 在不同之处。因此，仅针对原发灶制定的诊断和 治疗策略可能并不合理。 4 三阴性乳腺癌分子分型的临床意义

EGFR表达于大约60%的三阴性乳腺癌，说 明EGFR可能是三阴性乳腺癌一个潜在的治疗靶 点^[35]。然而研究发现以EGFR为靶点的药物西妥 昔单抗在三阴性乳腺癌的治疗中只表现出低活 性，其作为单药治疗仅有6%的有效性，与顺铂 联合的化疗有效率（20%）比单用顺铂的有效率 （10.3%）只有少许的提高^[36]。这些临床有效性 的研究都未充分考虑三阴性乳腺癌的异质性，那 么我们有必要进一步评估西妥昔单抗对三阴性乳 腺癌特定的亚型或EGFR表达上调的三阴性乳腺 癌是否有治疗效果。

不同亚型三阴性乳腺癌表现出其特殊的生物 学特性，因此，特定基因表达亚型的三阴性乳腺 癌对其针对性的治疗方法可能具有高反应性。基 底样亚型乳腺癌增殖相关基因和DNA损伤相关 基因表达活跃，表明这种亚型可能对抗有丝分裂 的药物紫衫烷类（例如：紫杉醇或多西他赛）较 敏感，研究已证实，TNBC患者在应用以紫衫烷 类为基础的化疗方案后，basal-like亚型（BL1和 BL2）得到的临床缓解率比MSL亚型和Luminal AR（LAR）亚型均高出4倍^[37,38]。BL亚型TNBC 对顺铂化疗的敏感度也高于其他亚型的三阴性乳 腺癌。

MSL亚型较易发生上皮组织间质化和细胞迁 移。许多研究已表明Src基因在高侵袭性肿瘤中发 挥重要作用（包括处于EMT过程中的肿瘤）。由 于MSL亚型中EMT相关基因表达较高，而Scr基因 在EMT和肿瘤迁移过程中发挥重要作用，那么Scr 抑制剂达沙替尼可能对间质样三阴性乳腺癌具有 治疗作用。Lehmann等^[18]研究结果发现间质样亚 型三阴性乳腺癌细胞系（ML和MSL）对Scr抑制 剂达沙替尼的敏感度高于LAR亚型。Wnt/β-catenin 通路可调节EMT过程从而促进肿瘤细胞转移^[39]， 而MSL亚型乳腺癌中存在此通路的突变^[40]，因 此，Wnt/β-catenin通路的抑制剂对MSL亚型TNBC 的治疗可能具有重要的价值。

AR亚型的三阴性乳腺癌细胞系对AR受体拮 抗剂比卡鲁胺和HSP90抑制剂17-DMAG较敏感， 这表明雄激素受体可能是LAR亚型三阴性乳腺癌 治疗的重要靶点。Tabchy等^[41]通过筛选三阴性乳 腺癌AR的表达来鉴别Luminal AR表型，结果发现 AR拮抗剂比卡鲁胺治疗AR阳性的三阴性乳腺癌 患者能提高19%的临床有效率，虽然增加的有效 率相对较低，但是正在研究的更有效的AR拮抗剂 恩杂鲁胺（enzalutamide），可能对这一类三阴性 乳腺癌患者的治疗带来希望。此外，LAR亚型对 PI3K抑制剂NVP-BEZ235同样敏感，这种敏感度 和PIK3CA突变存在相关性，这表明AR拮抗剂和 PI3K抑制剂联合治疗对LAR亚型可能具有较高的 有效率，这可能为Luminal AR亚型乳腺癌提供一 种新型、有效的化疗方法^[42]。

综上所述，6种不同亚型的三阴性乳腺癌表现 出不同的分子特性及不同的遗传事件，对治疗表 现出不同的敏感度，深入了解三阴性乳腺癌的分 子分型后，我们可依据不同亚型三阴性乳腺癌的 分子生物学特点制定特异性的化疗方案，这对实 现三阴性乳腺癌的个体化治疗具有重要意义。