当前国际上通用的实体肿瘤的疗效评价标准为 RECIST标准1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST）^[1]，该标准依据影像学检查手 段对目标靶病灶进行测量，将肿瘤治疗后的疗效界 定为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD） 和进展（PD），而实际上这一标准并不完全适合于 食管癌非手术治疗患者的疗效评价，食管本身为 腔性器官，肿瘤多原发于黏膜层并向黏膜下、肌层 浸润性生长，治疗后食管的正常结构仍然存在，依 据影像学手段无法明确判断肿瘤是否完全消失，此 外，由于治疗末食管壁水肿的存在，依据CT测量的 肿瘤横径并不能反应其肿瘤实际减小情况。目前国 内沿用的1989版食管癌近期疗效评价标准是依据肿 瘤造影表现而制定，局限性明显，造影虽能动态直 观的反应食管癌腔内变化情况，却无法评价食管癌 管壁厚度变化及区域淋巴结变化情况。因此，近期 国内有学者对治疗后的食管癌管壁厚度及区域淋巴 结进行测量，与预后相结合，在原有标准的基础上 予以补充，提出了新的疗效评价标准^[2]即基于钡餐 造影和CT检查的食管癌放疗近期疗效评价标准。此 外，近年的研究也显示功能成像技术在恶性肿瘤的 疗效评价中具有其潜在优势，目前的研究中常用于 恶性肿瘤疗效评价的功能成像技术包括PET、PETCT 、磁共振弥散加权成像、CT灌注成像等^[3]，这些 技术因其特殊的成像原理能在一定程度上反映肿瘤 的功能代谢状况，甚至能够先于形态学的变化反映 肿瘤细胞的状态，从而弥补单纯依据形态学变化评 价疗效的不足，是肿瘤疗效评价的有价值的研究方 向之一。现就当前研究中常用于食管癌非手术治疗 疗效评价的功能成像技术应用进展予以综述。 1 PET-CT在食管癌放化疗疗效预测及预后评估 中的研究进展

正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）是 多层螺旋CT和PET的图像融合设备，其特点是将 示踪剂摄取分布图影像及断面解剖图影像融合为 一。PET-CT检查集中了分子成像PET和精细解剖 结构多层螺旋CT成像的优势，是目前世界上肿瘤 诊断最先进最准确的医学成像手段，当前的临床 应用及医学研究中，应用最为广泛的示踪剂是18F- 脱氧葡萄糖核苷酸钠即¹⁸F-FDG。关于PET-CT在 食管癌放化疗疗效及预后评估方面的研究文献国 内外相对较多，但结果却不尽一致，差异较大， 2010年Kwee^[4]回顾了2001—2009年20项（849例患 者）用FDG PET或FDG PET-CT预测食管癌新辅 助治疗疗效的研究，这些研究中除4项报道采用的 是单纯化疗外，其余16项均为同期放化疗，化疗 方案以FP多见，放疗剂量为30~59 Gy，结果发现 各项研究得到的预测敏感度为33%~100%，准确 性为30%~100%，这些研究结果跨度极大，很难 找出一个有意义的阈值，分析认为造成如此大差 异的原因可能与各项研究PET-CT检查的时机和应 用的评价指标不同有关。同期国内陈虞梅等^[5]通 过MEDLINE及EMBASE数据库检索、收集公开发 表的应用18FDG PET评价食管癌新辅助治疗疗效 的所有英文文献，对收集到的文献参照QUADAS 系统进行质量评估。对符合标准的入选文献数据 进行统计处理，计算综合敏感度、特异性及诊断 优势比，根据Mose’线性模型回执SROC曲线，计 算曲线下面积及Q*值。文献的纳入标准包括：研 究18FDG PET对食管癌新辅助治疗疗效的评价、 以术后病理为诊断的“金标准”、以18FDG为显像 剂、显像设备为专业PET和（或）PET-CT，有足 够的样本量（≥10），经筛选，最终入选文献13 篇^{[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]}，经Meta分析得出18FDG PET评价食管癌新 辅助治疗疗效的综合敏感度为70.3%，综合特异性 为70.1%，综合诊断优势比为9.389，SROC曲线下 面积为0.8244，认为该技术具有较高的诊断价值。 有学者^[16]分析PET-CT检查出现假阳性的原因是部 分肿瘤原发灶由于治疗而诱发炎性反应或溃疡从 而导致FDG浓聚，PET-CT检测原发肿瘤残留灶的 敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值仅为 57%、46%、39%、64%。另一方面，治疗后的阴 性PET-CT表现也并不完全等同于病理学阴性，因 为一些小体积的肿瘤残留灶也可能表现为PET-CT 阴性，这种假阴性结果很可能是由小病灶低于PET 的探测能力所致，有文献报道^[19]在根据PET-CT的 阴性结果而判断为放化疗有效从而未实施手术的 患者中，42%出现了局部复发。

关于PET-CT检查的时机，目前总体的观点认 为治疗开始前的基线检查和所有治疗结束后2~12 周进行的疗效评价是最准确的。所有治疗结束后 进行PET-CT检查虽可减少治疗引起的急性炎性 反应对肿瘤代谢评价的影响，但不足之处是失去 了早期调整治疗计划的机会。而PET-CT检查的 早期介入则可及时根据疗中肿瘤生物学特性的改 变在治疗开始一定时间后进行计划修正。近期， van等^[20]即对100例食管癌患者在基线和术前同 期放化疗开始后14天行PET检查，按治疗后残留 ＜10%与＞10%分为两组，其中位SUV值变化分 别为30.9%和1.7%，以SUV_max变化0为阈值判断术 前放化疗病理反应的敏感度和特异性分别为91% 和50%，认为SUV值在放化疗开始14天后开始降 低并且与病理反应存在明显的相关性。但是，总 体来说至今尚无有说服力的研究结果证实仅在食 管癌放疗早期行PET-CT检查可以和治疗结束后数 周再行PET-CT一样准确地预测疗效。

在应用PET-CT预测疗效及评估预后时，另一 主要问题是选择何种指标来反应肿瘤生物学特性的 变化。早期开展的研究多是探讨SUV_max、SUV_mean 等半定量指标与预后的关系，但是SUV_max反应的 仅仅是功能代谢的异常，并不能代表肿瘤全貌， 因而不太可能准确提示疗效和预后。在对PET-CT 用于预测病理反应及治疗预后新参数的研究中， Roedl等^[8]统计分析了51例食管腺癌治疗前后的 PET相关指标，包括肿瘤代谢活性体积（metabolic tumor volume，MTV）、SUV_max、SUV_mean，同时计 算了病灶总葡萄糖酵解量（total lesion glycolysis， TLG），即肿瘤体积×SUV_mean。统计结果提示治疗 前后的肿瘤代谢体积可较好预测肿瘤组织学反应及 生存预后，TLG的预测效能更优于前者，当以治疗 前后的TLG减少>78%作为预测标准时，与组织学 反应的“金标准”对比，其敏感度及特异性高达91% 和93%。同样，在Hyun等^[21]研究中（151例入组患 者，95%为鳞癌），多因素分析的结果提示MTV是 独立预后因子，在时间依赖的ROC曲线中，MTV 比SUV_max具有更好的预测敏感度，Hatt等^[22]对45例 放化疗的食管癌进行研究，也得出了类似的结论。 以上研究表明含有生物学信息的MTV可能会成为 食管癌总生存的预测因子。

除¹⁸F-FDG外，近年也有学者将其他PET示踪 剂应用于肿瘤乏氧和加速再增殖的研究，值得关注 的是3-脱氧-3-F-氟代胸苷（F-FLT）和18F-氟赤硝基 咪唑（¹⁸F-FETNIM），其中18F-FLT是一种反映肿 瘤细胞增殖状态的PET示踪剂，而¹⁸F-FETNIM检测 的乏氧水平则直接与预后相关^[23]，并且Yue等^[24,25] 已将18F-FLT和¹⁸F-FETNIM应用于食管癌放化疗过 程中加速再增殖和乏氧状态的检测，认为18F-FLT和 ¹⁸F-FETNIM有助于确定食管癌放疗过程中的“再增 殖”和“乏氧”生物学靶区，从而通过调强方式提高 其剂量，达到提高肿瘤局控率的目的。 2 磁共振弥散加权成像在食管癌放化疗疗效预测 及预后评估中的应用

弥散加权成像（diffusion-weighted magnetic resonance imaging,DWI）是一种新的磁共振功 能成像技术，是迄今唯一无创伤的观察活体组 织内部水分子扩散运动的成像方法。其信号衰 减参数称为表面弥散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)，恶性肿瘤通常因生长迅速细 胞致密，细胞内外水分子自由扩散运动受限， 在DWI上呈高信号，ADC值低，这一指标能为 肿瘤治疗前后情况提供量化指标，在理论上能 更早地预测肿瘤疗效。近年的研究显示，该技 术对肝癌、乳腺癌等的治疗疗效有一定的预测 能力，是一种潜在的肿瘤存活状态评估手段， 具有较大的临床应用前景^{[26,27,28,29]}，2008年，范卫 君等^[28]曾对25例原发性肝癌TACE治疗前后进行了 DWI检查，结果显示DWI可以评价肝癌TACE术后 肿瘤组织的残余、坏死、复发情况，能为肝癌患 者的治疗和随访提供有价值的影像学信息。汪晓 红等^[29]则对88例乳腺癌患者新辅助化疗前后进行 DWI监测，将DWI观察结果与术后病理金标准进 行比较，结果显示DWl可在乳腺癌新辅助化疗早 期通过ADC值变化来监测肿瘤对治疗的反应，评 估残存肿瘤大小，从而评价或预测新辅助化疗的 疗效。目前，国内外DWI研究在食管癌放疗领域 开展的还较少。较早的研究始于2011年，日本的 Aoyagi等^[26]对80例食管鳞癌进行了研究，患者接 受的是FP方案化疗加40 Gy的放疗，疗前行DWI检 查，测量病变ADC值，疗后依据RECIST3.0标准进 行疗效评价，统计分析结果显示，ADC分组是影 响肿瘤治疗反应的独立影响因素，高ADC组（＞ 1.1×10^-3 mm²/s）预后要明显优于低ADC组（＜1.1× 10^-3 mm²/s），作者认为ADC值是预测食管鳞癌治 疗反应和预后的有价值的参考指标。但是，在我 院近期开展的研究中^[30]却并未发现食管癌患者治 疗前ADC值与肿瘤治疗反应及预后存在明显关联 性，与治疗反应和预后更为相关的指标是患者治 疗末的ADC值及DWI高信号表达情况。此外，在 最近米兰的一项研究^[31]中，笔者对32例接受新辅 助治疗的胃食管连接部癌进行了观察，纳入的观 察指标包括治疗前后的ADC值、肿瘤体积、ADC 值变化量（ΔADC）、体积变化量（ΔV）、肿瘤进 展分级（TRG），结果显示治疗有效组患者疗前 ADC值低于无效组（1.32×10^-3 vs. 1.63 × 10^-3 mm²/s， P= 0.002），疗后ADC值高于无效组（2.22×10^-3 vs. 1.51× 10^-3 mm²/s，P= 0.001），两组ΔADC的 比较结果为85.45 % vs. -8.21 %，P= 0.00005，新 辅助治疗无效组肿瘤治疗前后ADC值变化极小， 并且ΔADC与TRG之间存在相关性。但是在有效 组和无效组之间，治疗前后的ΔV却无明显改变 （-50.92 % vs. -14.12 %，P= 0.068）。此项研究 同样肯定了ADC值在评价肿瘤治疗反应方面的 价值，但研究结果提示肿瘤治疗有效组疗前的 ADC值要低于无效组，与日本的研究结果存在 出入，可能与入组病例病理类型不同及样本量 有关。以上诸项研究共同点是均肯定了ADC值 在预测食管肿瘤治疗反应方面的价值，但肿瘤 治疗前的ADC值是否与治疗反应及预后相关以 及该值大小与治疗反应的相关性等诸多问题还 需更多的研究，尤其是新辅助治疗前后的肿瘤 ADC值与病理结果进行比较的研究对ADC应用 价值的确定更值得期待。

此外，由于DWI本身属于功能磁共振成像的一 项新兴技术，其应用还存在诸多不确定和干扰因 素，缺乏特异性是DWI图像临床应用的最大缺陷， ADC值是一个综合指标，其大小在很大程度上受 到b值选择的影响，DWI仅反映局限、特定时间段 的微观组织细胞间隙水分子随机运动状态，目前还 无法单独采用DWI图像进行临床诊断，而仅仅是辅 佐MRI进行临床诊断，这也决定了DWI检查无法替 代PET-CT检查。就如同在PET-CT检查中单独应用 SUV_max、SUV_mean等半定量指标不太可能准确提示 疗效和预后一样，ADC值或DWI高信号变化情况 也同样需要与肿瘤体积变化等其他指标相结合才有 可能更准确地预测食管癌治疗反应并评估预后。 3 CT灌注成像在食管癌放化疗疗效预测及预后 评估中的应用

CT灌注成像反映的是微循环的血流动力学 状态，其理论基础是中心容积定律，它是在静脉 注射对比剂的同时对选定的层面进行快速连续多 次同层扫描，按照预先设定的标准选取兴趣区域 （ROI），获得该层面内每一像素的时间-密度曲线 （time density curve,TDC），根据该曲线计算出密 度差异ΔH（density difference）、组织血流比（tissue blood ratio,TBR）、斜率（slope）、血流量（blood flow,BF）、血容量（blood volume,BV）、对比剂的 平均通过时间（mean transit time,MTT）、毛细血 管通透性（permeability surface,PS）和曲线下面积 （areas under the curve,ARS）等参数，并用这些参数 来评价组织器官和病变部位的灌注状态，是一种功 能影像学检查方法。近年，随着多层螺旋CT（multislice CT,MSCT）技术的迅速发展，CT灌注的应用 领域已涉及到多个系统的肿瘤，目前在脑、肝等实 质脏器的研究较为广泛，在食管癌的诊断及疗效预 测方面的应用起步较晚。依据放射生物学的理论， 肿瘤对放疗的敏感度及治疗效果与血供有关，血供 越好，含氧量越多，放疗越敏感，疗效越好。2003 年，Hermans等^[32]在对头颈部鳞癌进行的CT灌注研 究中发现，灌注量低的肿瘤对放疗不敏感，而灌注 量高的肿瘤对放疗敏感。以此可以设想在食管癌的 治疗中可能也存在相同的效应。在随后的研究中， Hayano等^[33]对31例食管鳞癌放化疗患者进行了疗前 的CT灌注检查，结果发现，放化疗敏感患者（21例） 的疗前BF、BV均高于不敏感者（10例），而MTT短 于不敏感者，BF较高者生存时间较长，认为BF可以 作为一个独立评价患者预后的重要因素。同样，在 Makari等^[34]的研究中（55例，95%鳞癌）也提示较高 的BF值及较短的MTT治疗反应较好，并且BF值为食 管癌患者治疗的预后相关因子。国内，王承伟等^[35] 对38例食管癌患者进行了放疗前后的CT灌注参数比 较，发现灌注参数可以定量反映食管癌的微循环特 征，放疗后肿瘤的表面通透性、强化峰值明显减低， 对于肿瘤复发/转移组的患者其灌注参数与无复发 /转移组并无差异，遗憾的是该研究并未分析CT灌 注参数与患者生存时间的关联性。总体而言，关于 CT灌注成像在食管癌放化疗疗效预测及预后评估方 面的研究相对较少，初期的研究结果提示BF可能为 预测食管肿瘤治疗反应的有价值参数，但是其预测 价值的准确性、合适的界值以及其他CT灌注参数是 否同样具有预测和评估价值的诸多问题还需要更深 入、更系统、更多病例入组的研究进一步证实。 4 其他功能成像技术在食管癌放化疗疗效预测及 预后评估中的应用

目前临床常见的其他功能成像技术包括超声 灌注成像、单光子发射断层扫描（SPECT）、磁共 振波普功能成像（MRS）等，但因其特定的显像原 理，目前在食管癌中的应用极少见，故不做赘述。 5 展望

功能成像技术是近年影像学专业发展的一个 重要分支。实际上包括食管癌在内的多个系统恶 性肿瘤在发生器官形态学的变化之前可能已经发 生了组织代谢及功能的改变，同样，经过治疗之 后，形态学的器官变化也并不能完全反应功能状 态的恢复，如果能将PET、DWI、CT灌注成像等 功能成像技术与CT、MRI、造影等常规影像学检 查技术相结合，共同用于食管癌放化疗的疗效预 测、预后评估，将有可能既克服功能成像技术空 间定位差、图像分辨率低的缺陷同时又弥补单纯 影像学检查生物学信息体现滞后的不足，这将更 有利于早期准确地预测治疗疗效、评估预后，从 而指导临床治疗计划制定。