目前顺铂为主的同期放化疗是局部晚期鼻咽癌 （nasopharyngeal carcinoma，NPC）的主要根治方 案，调强放疗（intensity-modulated radiotherappy， IMRT）既能提高肿瘤靶区适形度、保护风险器 官，还能减轻急性、晚期不良反应发生率和改善 生活质量^[1,2]，甚至能提高肿瘤局部控制率和总生 存率^[3,4]，因此，IMRT联合单药顺铂同期化疗逐渐 成为NPC主流治疗模式。最新版美国NCCN指南和 2010年NCCN指南（中国版）头颈部肿瘤临床实践 指南推荐放疗联合单药顺铂同期化疗作为NPC首选 治疗方案^[5]，单药顺铂同期化疗方案有两种推荐， 100 mg/m²，1次/3周和40 mg/m²，1次/周。本研究 回顾分析IMRT联合指南推荐的单药顺铂方案同期 化疗NPC患者的临床资料，比较单药顺铂每周方案 （40 mg/m²，1次/周）和每3周方案（100 mg/m²，1 次/3周）的急性不良反应和治疗前后患者的营养状 况变化，探索两种同期放化疗方案对NPC患者的不 同影响，为临床治疗提供依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象

广西壮族自治区人民医院肿瘤中心放疗科 2007年11月至2010年11月收治的无远处转移、 IMRT联合单药顺铂同期化疗的NPC患者为研究对 象，收集整理相关临床资料，符合研究标准并具 有完整研究资料的患者共45例。 1.2 调强放疗方式

采用头后伸仰卧位，头颈肩面罩固定，增强 CT扫描（颅顶至锁骨头下2 cm，2~3 mm /层）， 计划系统采用Nucletron或CMS。影像资料可见肿 瘤为原发灶（GTVnx）和淋巴结区（GTVnd）， GTVnx、GTVnd外扩3~5 mm为临床肿瘤体积 （CTVnx/nd）；临床肿瘤体积1（CTV1）包括颅 底、上颌窦后部、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下 部、咽旁间隙、咽后间隙、翼突、翼腭窝以及阳性 淋巴结的颈部分区；临床肿瘤体积2（CTV2）为阳 性淋巴结区域以外的颈部和锁骨阴性淋巴结区。 计划肿瘤体积（PTVs）为CTVs外扩2~5 mm，规 避脑干、脊髓、晶体等器官，处方剂量为：PTVnx 68~78 Gy，PTVnd 68~76 Gy包括鼻咽部和（或） 转移淋巴结残留加量，PTV1 55.8~68 Gy，PTV2 50.4~60 Gy，分割剂量1.8~2.3 Gy/d，5次/周。 1.3 同期化疗方案

45例NPC患者均为单药顺铂同期化疗，31例 患者采用40 mg/m²，1次/周，平均化疗（5.2±1.4） 周期，其中1例3周期同期化疗后因严重不良反应 改为奈达铂单药，同期化疗6周期；另外14例患 者采用80~100 mg/m²，1次/3周，平均化疗（2.2± 0.6）周期。同期化疗于IMRT第1或第2天开始。 1.4 研究方法

收集45例NPC患者IMRT前后体重、身高、营 养元素和不良反应等临床资料，由公式计算身体 质量指数（BMI）=体重/身高² 。比较分析放疗前 后患者体重、BMI及营养状况变化和不良反应。 放化疗急性不良反应评估采用CTCAE 3.0标准。 1.5 统计学方法

采用IBM SPSS20.0统计软件包，实验数据正态分 布以（x±s）表示，数据比较用两独立样本t检验和方 差分析，非正态分布数据分析采用卡方检验或Fisher 精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 IMRT联合单药顺铂每周和每3周同期化疗方 案一般情况比较

两组患者除性别外，年龄、病理分级、PS评 分、T、N、M分期和临床分期组间差异均无统计 学意义，见表 1。

表 1 45例鼻咽癌患者的一般临床特点和治疗方案 (n=45) Table 1 General clinical characteristics and treatment of NPC patients (n=45)

表选项

治疗方案显示两组患者顺铂总剂量存在组间 差异，而放疗靶区PTVnx、PTVnd、PTV1、PTV2 放疗剂量均无组间差异。 2.2 IMRT联合单药顺铂每周和每3周同期化疗的 不良反应比较

本研究45例NPC患者口干、咽痛、口腔黏膜 炎、皮炎、恶心、呕吐及骨髓抑制3~4级不良反 应发生率分别为6.7%、15.6%、28.9%、6.7%、 8.9%、13.3%和22.2%。31例单药顺铂每周和14例 每3周同期放化疗患者0~2级和3~4级口干、咽痛、 口腔黏膜炎、皮炎、恶心、呕吐及骨髓抑制等不 良反应差异均无统计学意义（P＞0.05），其中咽 痛及呕吐反应接近统计学意义。性别分层方差分 析提示两组患者放化疗不良反应差异均无统计学 意义（P＞0.05），见表 2。

表 2 鼻咽癌调强放疗联合单药顺铂每周和每3周方案同期 化疗的不良反应比较(n=45) Table 2 Toxicity of IMRT combined with cisplatin alone concurrent chemotherapy weekly and every three weeks for NPC patients(n=45)

表选项

除了顺铂每周方案的血清肌酐外，两组方案 治疗后营养元素值均较治疗前有不同程度下降。 统计分析显示IMRT联合两种单药顺铂同期化疗 方案治疗前患者BW、BMI、ALB、TP、BUN、 Cr、Na⁺、K⁺、Ca⁺和Cl^-差异无统计学意义（P＞ 0.05）。组内比较显示，两组治疗后ALB、TP、 Na⁺和Cl^-较治疗前下降（P＜0.05），顺铂每周组 BW、BMI下降更明显（P＞0.05）。性别分层方差 分析显示，治疗前后两组BW、BMI、TP、BUN、 Cr、Na⁺、K⁺、Ca⁺和Cl^-变化差异均无统计学意义 （P＞0.05），ALB变化差异接近统计学意义，见 表 3。另外，顺铂每周方案组有1例出现一过性急 性肾功能不全，3周方案组无肾功能异常出现。

表 3 IMRT联合单药顺铂每周和每3周同期放化疗NPC患者的营养状况比较(n=45) Table 3 Nutritional status of IMRT combined with cisplatin alone concurrent chemotherapy weekly and every three weeks for NPC patients(n=45)

表选项

目前研究显示局部晚期NPC辅助化疗并未带 来生存获益，尽管诱导化疗联合同期放化疗被 NCCN指南推荐，但其作用和地位尚未被完全肯 定^[6,7]。单药顺铂同期放化疗仍是NPC的标准治疗 方案。文献报道IMRT联合单药顺铂同期放化疗 使NPC患者5年总生存率提高至80%左右，早期 患者5年生存率高于95%，部分报道达100%^[8,9]。 研究显示顺铂同期化疗的总剂量与NPC患者的总 生存率和无复发生存率有关^[10]。还有研究发现 Ⅱ、Ⅲ期同期放化疗的NPC患者，顺铂每周同期 化疗5周期以上、总剂量＞200 mg/m²者的总生存 明显高于5周期以下、顺铂总剂量＜200 mg/m² 的患者^[11]，提示顺铂同期化疗的总剂量与疗效相 关。Chen的研究显示，与单纯放疗比较，顺铂同 期放化疗可以提高Ⅱ期NPC的5年总生存率、无 病生存率以及无远处转移生存率，但没有提高局 部和区域控制率，而白细胞减少、口腔黏膜炎、 恶心和呕吐等急性不良反应明显增加，晚期不良 反应增加不明显^[12]。还有研究也显示单药顺铂同 期放化疗能提高局部晚期NPC患者的总生存率， 但不良反应发生率也明显增加，尤以3~4级血液 学毒性和口黏膜炎最为常见^[6,13,14,15]。Liu发现，与 单纯放疗比较，同期放化疗能提高成人合并症评 测-27（ACE-27）评分小于2分的老年NPC患者5 年总生存率、肿瘤特异性生存率和无病生存率， 但无转移生存率无明显提高，而对2分以上老年 患者5年总生存率无明显改善^[16]。极少数研究显 示顺铂同期放化疗对NPC总生存改善不明显，反而 增加了严重不良反应^[9]，甚至提高了死亡风险^[17]。 本研究组前期研究IMRT联合顺铂每周同期化疗 显示95.5%患者可完成既定方案治疗，22例患者 3~4级口腔黏膜炎发生率达27%，其余3~4级急性 不良反应发生率小于10%^[18]。由此可见，多数研 究认为鼻咽癌顺铂同期放化疗的疗效值得肯定， 但同期放化疗的急性不良反应发生率高于单纯放 疗，值得重视。另外，顺铂同期化疗的总剂量可 能与NPC预后有关。高效、低毒、合理的NPC同 期放化疗方案仍待探索。

本研究比较无远处转移NPC患者IMRT联合 两种单药顺铂同期化疗的急性不良反应和营养状 况，结果显示45例患者口腔黏膜炎和骨髓抑制3~4 级不良反应超过20%，其余均小于20%，与文献报 道类似。单药顺铂每周和每3周同期化疗的口干、 咽痛、口腔黏膜炎、皮炎、恶心、呕吐及骨髓抑制 0~2级和3~4级不良反应差异无统计学意义，提示 两种方案联合IMRT的急性不良反应基本类似。营 养状况比较结果显示，治疗后BW、BMI、ALB、 TP、BUN、Na⁺、K⁺、Ca⁺和Cl^-均有不同程度下 降，但两组同期放化疗方案无组间差异。组内分 析结果提示顺铂每周同期化疗组BW、BMI减轻以 及营养不良状况似乎较3周组更明显，可能与每周 同期化疗时顺铂的总剂量较高有关，还有可能因 为每周同期化疗时顺铂累积毒性和持续作用，导 致患者恶心、呕吐以及食欲不振，治疗期间营养 摄入减少有关。不少研究显示NPC患者放化疗期 间会出现不同程度的营养不良及体重减轻^{[19,20,21,22]}。还 有研究报道鼻咽癌IMRT患者营养状况改变可能影 响IMRT计划^[23,24]。可见，IMRT联合顺铂同期放化 疗NPC患者的营养状况变化值得重视。

总之，顺铂同期放化疗提高了NPC患者的总 生存率，但同期放化疗的急性不良反应较单纯放 疗明显增加。鼻咽癌IMRT联合单药顺铂每周和每 3周同期放化疗的急性不良反应差别可能不明显， 但治疗前后均有不同程度营养失衡，似乎单药顺 铂每周同期化疗方案营养状况改变较3周方案更普 遍，而两种方案疗效差异有待比较。由于样本量 和回顾性研究方法等因素限制，鼻咽癌高效、低 毒、安全、合理的单药顺铂同期放化疗方案有待 多中心、大样本、前瞻性临床研究证实。