近年来，低温等离子射频消融术被广泛地应用于早期声门型喉癌的手术治疗^{[1, 2, 3]}，既能完整切除病变又能最大限度地保留喉的结构及发音功能，极大提高了患者的生活质量。随着低温等离子射频消融术的广泛开展，其手术的适应证也成为人们越来越关注的问题。尤其对于声门型喉癌侵犯前联合是否为手术禁忌证争论尤为激烈。本研究对天津医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科2008年6月—2013年10月期间，使用支撑喉镜下低温等离子射频消融术治疗的73例声门型喉癌进行回顾性分析，研究低温等离子射频消融术治疗侵犯前联合的声门型喉癌的复发情况，分析复发与前联合受侵的关系，总结治疗经验。

73例声门型喉癌患者中，男59例，女14例。年龄37~66岁，平均年龄51岁。其中病变侵犯前联合组25例，未侵犯前联合组48例按UICC （2002年）分期：Tis1 6例、T1aN0M0 36例（其中9例侵犯前联合）、T1bN0M0 12例（均侵犯前联合）、T2N0M09例（其中4例侵犯前联合），所有病例术前均未进行放化疗，术后病理诊断均为鳞癌。随访采用门诊复查及电话的方式，术后随访18~82月，中位随访48月，随访率100%。

采用德国Carl-Storz公司进口支撑喉镜系统及显微手术器械一套，德国Carl-Zeiss公司手术显微镜1台及配套的显示系统，美国Arthrocare公司生产的CoblatorⅡ等离子体手术系统，ReFlex UltraTM7070#射频刀头。备喉部自制电凝器（在等离子射频不能止血的情况下应用自制电凝止血）。

手术采用全身麻醉下经口气管插管，麻醉插管内径5.5~6.5 mm。肩下垫枕，经口导入可调式支撑喉镜充分暴露声门，调整好显微镜，将术野放大20~30倍．直至能够看清术野。等离子组确定等离子初始能量水平为7档（消融），电凝为3档，显微镜下用等离子刀沿肿瘤边缘3~5 mm将其整体切除。肿瘤切除后取外切缘（手术创面的前、后、中上、中下及深面切缘选择5个点钳取）术中快速冰冻切片行病理检查，如结果为阴性则手术结束。如冷冻病理切片检查结果为阳性，须继续扩大切除直至切缘阴性。所有患者均在支撑喉镜下切除肿瘤，无一例改为开放手术。手术前后均未行预防性气管切开术，术后给予抗生素治疗3~5天。

采用χ²检验（ F i s h ' s 精确概率法） ，使用SPSS17.0 统计软件进行统计学处理，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

73例支撑喉镜下低温等离子射频消融术患者中69例生存，4例死亡。4例均死于喉癌复发。患者病变部位与局部复发情况，见表 1。

表 1 声门型喉癌患者病变部位与局部复发情况 Table 1 Lesion site and local recurrence of glottic laryngocarcinoma

表选项

病变侵犯前联合组复发率与未侵犯前联合组复发率组间比较，差异有统计学意义（36% vs. 4.17%,P=0.001）。其中T1a病变侵犯前联合组复发率与未侵犯前联合组复发率组间比较，差异无统计学意义（22.2% vs. 3.7%,P=0.148）；T2病变侵犯前联合组复发率与未侵犯前联合组复发率组间比较，差异无统计学意义（50% vs. 20%,P=0.524），见表 2。

表 2 声门型喉癌患者侵及前联合与否的复发情况 Table 2 Local recurrence of glottic laryngocarcinoma with or without anterior commissure involvement

表选项

11例复发患者，复发时间为3~36月，均在本院及时进行了再次治疗。5例患者由于病变范围广行全喉切除术；6例患者早期发现，病变范围局限，其中2例患者行支撑喉镜下低温等离子射频消融术治疗，4例患者行扩大垂直半喉切除术。

所有患者术后均进行随访，随访满1年者共73例，全部生存，一年生存率为100%。三年生存率为97.3%（71/73）。

侵犯前联合的声门型喉癌最佳治疗方法的选择是一个存在争议的话题^[4]，Rifai等^[5]认为前联合的黏膜与甲状软骨板之间的距离只有2~3 mm，在喉镜下往往不容易充分暴露，难以如开放性手术般将肿瘤完全清除。前联合是肿瘤入侵的一个薄弱点，前联合腱从此穿过，同时前联合腱与甲状软骨附着点处缺乏软骨膜，肿瘤一旦侵犯前联合腱很容易侵犯甲状软骨至喉外，发展为T4期，故宜采用开放性手术。张庆丰等^[2]认为前联合作为一道防线，阻止起源于声带融合处的肿瘤向前入侵，故可选择性地采用支撑喉镜下微创手术。根据相关研究^[6]：前联合腱充当阻止肿瘤入侵的屏障，阻止肿瘤入侵甲状软骨，将其限制在声带部位。同时病理学研究发现侵犯前联合的T1期病变在向深层浸润的早期，很少侵及前联合腱；因此在保证足够安全切缘的前提下，采用非开放性手术是可行的。

早期声门型喉癌治疗方法中，放射治疗后患者声音质量保留比较好，但复发率偏高，治疗时间较长，并发症发生率较高，甚至导致第二肿瘤的发生。开放性手术更彻底切除肿瘤，降低了复发风险，但对声音质量影响较大，开放性手术后患者大多需要行预防性气管切开，且留置胃管。CO₂激光手术作为一种损伤较小的手术方式，不仅具有较好的控制效果，亦获得比较满意的嗓音质量^{[7, 8]}，低温等离子射频消融术作为一种新的手术方式^{[9, 10]}，在较低的温度下（40℃~70℃）对软组织进行切割、消融与止血，且无碳化。射频刀头能在较大范围内弯曲，与CO₂激光相比，操作时角度易于调节，对于室带遮挡的部位及前联合等较为隐蔽部位的组织，能够容易消融切除^{[11, 12]}。这两种手术方式均可以在最大限度地保存正常组织的情况下切除肿瘤，获得良好的声音质量，同时避免气管切开，缩短住院时间。

本研究的73例低温等离子射频消融术治疗声门型喉癌患者中，病变侵犯前联合组的复发率[36%（9/25）]明显高于病变未侵犯前联合组[4.17%（2/48）]，组间差异有统计学意义（P=0.001）。黄志刚等^[13]对217例CO₂激光治疗的声门型喉癌患者进行临床分析，病变侵犯前联合的复发率为21.60%（13/60）；病变未侵犯前联合的复发率为5.10%（8/157），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。可见对于侵犯前联合的早期声门型喉癌的治疗，目前的治疗方法复发率都比较高。而本研究侵犯前联合的复发率稍高，对于本研究T1a及T2病变侵犯前联合的复发率与未侵犯前联合的复发率组间差异均无统计学意义（P=0.148,P=0.524），这些可能与病例数偏少有关，也可能与该项技术应用时间不长，临床经验少有关。今后将扩大样本继续进行这方面的研究。

本组治疗的T1b患者复发率为41.67%（5/12），T2患者复发率为33.33%（3/9），复发率较高的原因可能是切除范围不足，术者为了保证术后患者良好的发声功能而缩小切除范围。再者由于等离子刀头较粗，直径约5.0 mm，在喉腔内操作不太方便，切割为面切除，对安全界的确认比较困难。T1b、T2病变的侵犯范围相对广，是否适合应用低温等离子射频消融术应根据病变的侵犯范围来进行高选择，尤其是对侵犯前联合的病例。本组患者一年生存率为100%（73/73），三年生存率为97.3%（71/73）。与大多数文献^[5]报道的经口CO₂激光手术生存率（3年生存率95%~99%）具有同样较好的疗效。

本研究发现低温等离子射频消融术治疗侵犯前联合的早期声门型喉癌具有比较高的复发率。因此建议术前应该对患者进行严格筛选，对病变部位、病变范围进行评估；术中对于病变应扩大切除范围，保证足够的安全切缘；如果支撑喉镜暴露效果不理想则应改行开放性手术；及时对患者进行严格的定期随访，早期发现复发病例，行更为合理的治疗，最终获得满意的临床疗效。