肝蒂横断法由日本Takasaki教授^[1]首先报道，是行解剖性肝切除术的重要技术方法。通过预先切断荷瘤肝段的肝蒂，然后根据肝段缺血边界实施解剖性肝切除，能够降低肿瘤门静脉转移的概率，提高肝癌患者的无瘤生存时间^{[2, 3]}。同时因未阻断残余肝脏的血供，能够保护肝脏功能。肝蒂横断法断肝时术中出血主要来源于肝静脉破裂出血及创面渗血。合适的断肝方法是进一步降低肝蒂横断法肝切除术风险的关键。在现有的肝切除法中，除传统的钳夹断肝法外，多依赖于贵重的仪器设备，难以在各级医院进行推广，同时也增加了患者的经济负担，因而钳夹断肝法在临床工作中仍然广泛使用。但钳夹断肝法具有以下缺点：肝断面接近重要的管道结构，有时难以分辨，易造成误伤；在巨大肝肿瘤或中肝切除时，切面较大或双侧切面，易致大出血和严重误伤；肝内细小的管道处理不确切，造成术后创面胆瘘或出血。因此钳夹断肝法的应用将逐渐为其他方法所取代^[4]。双极电凝是一种广泛使用的、经济的止血器械，常常与超声吸引刀联合使用，作为断肝的重要方式。我科单用双极电凝断肝法取得了良好的效果，认为是一种廉价有效值得推广的方法^[5]。现对我科采用双极电凝联合肝蒂横断法进行肝切除术的经验进行报道。

1.1 一般资料

2012年1月—2014年10月重庆医科大学附属第一医院肝胆外科采用肝蒂横断法肝切除术的原发性肝癌患者101例，其中男性65例、女性36例。患者年龄19~79岁。入院后所有患者完善Child-Pugh评分及吲哚菁绿清除实验（indocyanine greenclearance test,ICG）进行肝脏功能评估。术前行增强CT评估测定残余肝脏体积及肿瘤大小，了解肿瘤与血管关系及血管、胆管受累情况。所有患者满足：Child-Pugh评分为A级或B级，ICGR ＜20%；肿瘤可经三肝切除、半肝切除或肝叶切除完整切除；存在肝蒂内门静脉或胆管癌栓者，需确保非切除侧无癌栓且肝门部横断肝蒂时能够完全切除癌栓。统计患者性别、年龄、术前Child-Pugh分级、ICGR15、有无合并肝硬化及肿瘤大小。

所有患者均由同一组手术医师完成手术。术中采用全身麻醉，术中控制性低中心静脉压（centralvenous pressure，CVP），CVP ＜5 cm H₂O。根据术前肝功能水平及肿瘤部位确定肝脏切除范围，手术方式选择标准的三肝叶切除、半肝切除或肝叶切除。于第一肝门处解剖出肿瘤所在肝叶或半肝的肝蒂，整体离断处理肝蒂。沿肝脏缺血分界线，采用常规的钳夹断肝法或单用双极电凝镊精细离断肝实质。对需保留的肝静脉系统存在癌栓者，采用肝静脉切开取栓，取出癌栓后修补缝合肝静脉。所有患者除离断肝实质的方法不同外，其余手术操作步骤及方法均相同。

双极电凝（浙江舒友）采用双侧镊尖滴0.9%氯化钠溶液以减少焦痂形成。单用双极电凝镊离断肝实质方法如下：电刀切开肝脏包膜，用双极电凝镊逐步钳夹烧灼肝实质后使用组织剪离断。对于3 mm以下肝内管道，可采用双极电凝直接凝固后剪断；对于3 mm以上肝内管道采用丝线结扎或钛夹钳夹处理。移除所切除肝组织后，对肝脏创面的渗血部位再次采用双极电凝止血。

根据患者术中离断肝实质的方法分为钳夹法组（54例）与双极电凝组（47例）。统计术中出血量、手术时间、输血情况、术后第一日肝功能指标、术后24 h腹引管引流量、术后并发症情况及肝功能恢复时间。术后第一日肝功能指标包括：血清白蛋白（albumin，ALB）、血清总胆红素（totalbilirubin，TBIL）及血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。术后并发症统计包括术后出血、胆瘘、死亡率、腹水、腹腔感染、肝功能衰竭。肝功能恢复时间采用术后Child-Pugh分级恢复至术前水平的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数M（1/4,3/4）表示，采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

Child-pugh评分A级者95例、B级者6例。所有患者ICGR15＜20%（3.7%~15.8%）。两组肝切除患者在性别、年龄、术前肝功能水平、肝储备功能、合并肝硬化、切肝范围、肿瘤大小及肝静脉癌栓情况差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表 1 钳夹法组与双极电凝组患者的一般资料比较 Table 1 Comparison of clinical data between clamp crushing technique group and bipolar coagulation group

表选项

两组肝切除患者手术时间、术后第一日TBIL及ALT水平差异无统计学意义（P>0.05）。双极电凝法肝切除组患者术中出血量更少、输血率更低。钳夹法组输血率25.92%，双极电凝法组输血率8.51%。术后第一日ALB水平更高，术后24 h腹引量更少。钳夹法组患者术后发生胆漏3例，无大出血患者；双极电凝组患者未发生术后胆漏及出血，见表 2。

表 2 钳夹法组与双极电凝组手术及术后资料比较 Table 2 Comparison of surgical data between clamp crushing technique group and bipolar coagulation group

表选项

肝脏肿瘤的微转移灶及卫星结节与主病灶常常分布于同一肝段内，解剖性肝脏切除能够提高肿瘤切除率，有效降低肿瘤复发，提高患者预后，因此现代肝胆外科要求尽可能对肝脏肿瘤进行解剖性切除^[6]。肝蒂横断法符合解剖性肝切除的基本要求，简单易行，安全有效，因而近年来备受推崇^{[7, 8, 9]}。肝蒂横断法肝切除为选择性肝脏血流阻断，具有出血少、手术时间快、对肝功能干扰小、能够减少肿瘤门静脉转移等众多优点^{[8, 10, 11]}。在肝蒂横断法肝切除术中，因阻断了预切除侧肝蒂，肝静脉及其属支撕裂或断裂是造成肝蒂横断法出血的主要原因。术中清晰的手术视野及精细的解剖是术中防止肝静脉损伤出血的重要因素。

肝门阻断加钳夹法断肝被视为肝切除的金标准方法^{[12, 13]}，但外科医师因能力差异对钳夹法的运用水平常常不同。钳夹法术中可因细小的管道损伤而导致肝脏断面渗血或出血，影响手术视野；有时还可造成直接撕裂肝内较大的血管分支而导致大出血；同时术中肝内管道结构显露不良，处理不合理，造成术后出血、胆漏。为了克服钳夹法的缺点，临床工作中常借助手术器械以减少术者经验对手术效果的影响。目前临床使用较多的断肝器械有CUSA、水媒电刀、射频凝血器等，然而这类器械价格昂贵，影响了临床的推广使用，增加了患者的医疗负担。

双极电凝通过两个尖端向组织提供高频电能，使钳夹的血管脱水而凝固，达到止血的目的。由于它的作用范围只限于镊子两端之间，因此对相邻组织的损伤程度和影响范围很小，相当安全。通过电极双侧滴水，能够避免局部温度过高，减少术中焦痂形成。在临床的长期使用中，证实了双极电凝止血的确切性及安全性^{[14, 15]}。在肝胆外科系统中，双极电凝常用于配合CUSA等器械行肝脏切除，将其单独用作切肝工具目前报道较少。

本研究发现，在临床资料具有可比性的两组患者中，采用双极电凝进行断肝治疗，能够有效控制出血，降低输血率，创面渗出更少。同时在统计数据中双极电凝组患者胆瘘、术后腹水产生及住院时间均低于钳夹法组，但因数据量较少，结果分析差异无统计学意义。双极电凝法断肝优势的产生原因如下：（1）双极电凝的使用类似钳夹法，但电凝作用能够使肝内大量小管道系统闭合，减少术中创面渗血，使手术视野更加清晰。（2）肝蒂横断后，双极电凝逐步处理创面，能够对肝静脉系统的较大分支做到全程显露，达到解剖性肝切除。（3）双极电凝对临近组织损伤小，两电极间小血管、小胆管闭合充分，而对邻近组织损伤较小，避免了术后出现断面组织大量坏死，减少了术后渗出、胆漏及膈下脓肿形成的概率。

双极电凝镊断肝过程中与钳夹法类似，在钳夹的基础上再进行凝固止血，因而增加了手术时间。但同时双极电凝镊止血确切，解剖清楚，视野清晰，又有利于缩短手术时间。本研究发现，双极电凝镊组较钳夹法组切肝时间略长，但两组间差异无统计学意义。患者术后第一日肝功能除ALB水平外，TBIL及ALT水平类似，提示双极电凝镊的热效应对术后肝功能影响小，反而可因减少术中出血而提高术后ALB水平。

通过本研究，我们认为使用双极电凝断肝较传统的钳夹断肝法在肝蒂横断法肝癌切除术中更具有优势。它可以降低术中出血及输血，提高术后患者白蛋白水平，减少渗出，降低对外科医师手术操作经验的要求。同时因双极电凝在临床使用中的广泛性，其易于获得、操作简便、成本低廉，故双极电凝可作为肝蒂横断法肝切除术中的常规手术器械，尤其是在医疗设备较差的基层医院具有较高的应用价值。因我们样本量较小，为回顾性研究，双极电凝的使用对肝蒂横断法肝切除术的获益情况尚需要进行深入的、更加广泛的、多中心前瞻性研究。