食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastricjunction,AEG）是临床上常见的消化道恶性肿瘤，尽管胃癌的发病率在全世界范围内呈下降趋势，但食管胃结合部腺癌的发病率却逐年上升^{[1, 2, 3]}。 2010年国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合会（AJCC）公布的最新版（第7版）TNM分期中将AEG归入胃癌范畴。按照胃癌的分期方法，ⅢB期AEG包括T4bN0M0、T4bN1M0、T4aN2M0、T3N3M0四种组合，具有肿瘤浸润较深和（或）已有局部淋巴结转移的特点，因此预后往往不佳。ⅢB期患者在临床就诊患者中所占比例较大^[4]，我院2006年3月至2007年2月共收治387例AEG患者，其中ⅢB期患者占55%。

为了总结诊治AEG患者的经验，延长术后生存期和改善其生活质量，我们对河北医科大学第四医院胸外科住院行手术治疗的213例ⅢB期AEG患者进行了回顾性分析，并探讨影响其预后的相关因素。

收集2006年3月1日至2007年2月28日在河北医科大学第四医院胸外科住院并行手术治疗的213例ⅢB期AEG患者。其中男182例、女31例，男女之间比例为5.9:1。年龄39~83岁，中位年龄62岁。全组患者术前均未接受放疗、化疗。根治性切除术207例、姑息性切除术3例、扩大性切除术（合并脾切除、部分胰腺切除、胰尾脾切除及肝左叶部分切除）3例。所有患者均经胃镜下咬检或术后病理证实为食管胃结合部腺癌，根据2010年UICC第七版胃癌TNM分期均为ⅢB期患者。术后均推荐患者进行以FOLFOX4方案为主的化疗，推荐化疗周期为4~6个。

通过查阅患者的住院病历，掌握患者一般资料、手术情况和术后病理情况，明确疾病分期，并通过电话、书信及门诊咨询进行随访，对预后相关临床病理因素进行预后分析。手术死亡率定义为手术中和手术后30天内死亡的患者占所有患者的比例。

应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，生存率的计算采用寿命表法，单因素生存分析采用Kaplan-Meier法分析，组间生存率差异采用Logrank检验，P﹤0.05为差异有统计学意义，预后因素的多因素生存分析采用Cox回归模型（BackwardWald法）。

最后随访时间为2 0 1 2 年3 月，随访率为97.7%。213例AEG患者手术后有2例死于围手术期严重胸腔内感染，围手术期死亡率为0.9%，1、3、5年总生存率为83%、46%、32%，中位生存时间为35.1月，总体生存率见图 1。

图 1 213例ⅢB期AEG患者的生存曲线 Figure 1 Survival curve of 213 patients with stageⅢB adenocarcinoma of esophagogastric junction(AEG)

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单因素分析显示：性别（P=0.038）、手术方式（P=0.000）、术后行辅助化疗（P=0.000）、残端阳性（P=0.011）对预后具有一定的影响；年龄（P=0.54）、手术入路（P=0.886）、术前合并症（P=0.352）、术后输血（P=0.105）对预后影响不大，见表 1、图 2~5（图略）。

表 1 213例食管胃结合部腺癌患者临床病理特点单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis of clinicopathologic data of 213 AEG patients

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单因素分析中对预后影响较明显的10个因素再进行多因素Cox回归模型分析，结果显示：性别（P=0.016）、手术方式（P=0.025）、术后化疗（P=0.001）及残端阳性（P=0.002）是影响食管胃结合部腺癌外科治疗后的独立危险因素，见表 2。

表 2 食管胃结合部腺癌患者多因素Cox模型分析结果 Table 2 Multivariate analysis of AEG patients by Cox regression

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近几十年来，AEG己成为欧美等国家发病率增长最快的恶性肿瘤之一。在中国、日本等亚洲国家也呈现了这一趋势^{[5, 6, 7]}。手术治疗仍是该病的主要治疗手段，手术的效果与患者的预后息息相关。

本研究结果表明，根治性手术、扩大切除手术患者的预后较姑息性手术患者的预后明显更佳，因此对AEG患者来说，应尽量实施根治性切除手术，这与相关文献报道一致^[8]。本组中行扩大切除术患者预后也较好，因为本组中扩大切除的3例手术中，1例为合并食管下段黏膜息肉，2例为手术中损伤脾脏不得已行脾切除，并非是因肿瘤侵犯所致，因此预后相对较好。术后辅助化疗可以延长患者的生存，这也显示出FOLFOX4方案的治疗效果^[9]。病理残端阳性是患者预后不良的危险因素，本组患者中残端阳性共21例，分析发现可能与病变较长有关（平均长度7.71 cm）。另外在上残阳性患者中，有部分患者因肺功能较差等原因选择了经腹手术入路，这也是导致食管端切除不彻底的原因之一。此外数据显示，残端阳性组患者生存明显缩短（P=0.002），这提示应在手术中根据实际情况选择合适的手术入路，尽量实现切缘阴性。

本研究结果显示：年龄、术前合并症、手术入路及术后输血不是独立的预后因素。一般来说，患者的实际年龄与生理年龄有时并不相符，外科医生在决定手术时更应考虑实际的生理年龄，本组中年龄最长者83岁，术后依然顺利康复。术前合并症多为慢性疾病，如高血压、糖尿病等，这些慢性疾病经过术前准备，均可将风险降到最低^[10]，本研究中的结果亦证实了以上说法。AEG患者的手术入路一直是个有争议的话题，本组中的研究显示手术入路并不是影响患者预后的主要危险因素，手术入路的选择应以方便暴露、便于手术操作为标准，尽可能根据患者病情选择合理的切口，以便于更充分清扫腹腔及胸腔淋巴结^[11]。术后输血的目的是为了纠正术后失血，但输血本身可引起患者免疫功能的紊乱，甚至影响患者的预后^[12]，而本组患者中未能证实该结论，这可能是因为机体的免疫功能是一个非常复杂的网络系统，单一因素对免疫功能的影响所引起的改变还很难定论，尚需大量样本的进一步研究。

本研究数据取自单一中心样本，分析表明: 性别、手术方式、术后辅助化疗以及残端阳性与否是影响ⅢB期食管胃结合部腺癌患者预后的危险因素。对于男性、姑息性切除以及术后病理残端阳性的患者，术后辅助性化疗更能获益。由于食管胃结合部腺癌占据特殊的解剖部位，需要与食管癌和胃癌区别对待,应该选取更大样本,最好是多中心前瞻性研究,才能更准确地揭示这一特殊部位腺癌的独特临床病理学特点，以期更科学地指导其防治研究。当前情况下，综合治疗仍是提高ⅢB期食管胃结合部腺癌治疗效果的主要方法。