宫颈癌是第二大常见的女性恶性肿瘤 。 目前宫颈癌临床分期普遍采用国际妇产科联 盟（international federation of gynecology and obstetrics,FIGO₂）分期进行^[1]。虽然FIGO₂分期不包 括淋巴结，但淋巴结是否转移对宫颈癌手术方式 的选择、放疗靶区勾画和剂量给定以及疗效、预 后的判定均有重要意义。有研究显示，淋巴结转 移是宫颈癌患者一项重要的独立预后指标^[2]。对 伴有腹主动脉旁淋巴结转移的患者，放疗靶区勾 画时需包括腹主动脉旁淋巴引流区，并给阳性淋 巴结较高剂量照射^[3]。治疗前淋巴结性质的准确 判定是合理实施治疗的前提。在计算机断层扫描 computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）断层成像中，目前广泛 采用淋巴结最短径≥10 mm作为阳性淋巴结诊断标 准，然而其诊断敏感度和准确性不高，淋巴结转移 的影像学标准需要进一步探讨。本研究就MRI对宫 颈癌小淋巴结转移诊断价值进行初步探讨，并分 析其对放射治疗靶区设计的影响，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 病例选择

收集2009年8月—2012年10月期间四川省肿瘤 医院初诊初治的早期宫颈癌患者37例，中位年龄 44岁，其中鳞癌29例，腺癌6例，小细胞癌2例。 无远处转移证据，美国东部肿瘤协助组（eastern cooperative oncology group performance status， ECO₂G）评分0~1级，无绝对手术治疗禁忌证。治 疗前有盆腔MRI平扫及增强扫描。所有患者均接 受手术治疗并行盆腔淋巴结清扫。其中7例ⅡB期 患者经介入化疗降期后行手术，并加做腹主动脉 旁淋巴结取样术。患者病理类型、分化程度、分 期、伴随疾病、治疗情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 宫颈癌小淋巴结转移的患者基本情况 Table 1 Basic information of patients with small lymph

表 1 宫颈癌小淋巴结转移的患者基本情况 Table 1 Basic information of patients with small lymph

37例患者均采用Siemens Avanto 1.5T 超导型磁 共振扫描仪。采用体部表面线圈或相控阵线圈。 MRI常规扫描序列包括: 横断面自旋回波（Spin echo，SE） T1WI( TR 480 ms，TE 11 ms)；矢状面 及横断面脂肪抑制序列TSE T2WI(TR 4600 ms，TE 90 ms) 。成像参数:矩阵304×512。采集次数2~4， 层厚5~7 mm，层间距0.5~1.0 mm。根据病变范围 扫描层数为24~40 层。于平扫后保持体位不变，经 肘静脉注射对比剂Gd-DTPA。剂量0.1 mmol/kg,然 后使用VIBE技术（序列：FLASH 或TSE T1WI） 横断面、矢状面、部分辅以冠状面三个方位直接 扫描。扫描参数同平扫。动脉期在20 s后扫描，静 脉期在40 s后扫描，延迟60 s后再行实质期扫描。 1.3 图像分析及数据采集

在医院网络信息管理系统（picture archiving and communication systems，PACS）上调阅患者治 疗前MRI，由两名有经验的医学影像科医师采用 盲法全面分析并记录MRI淋巴结的大小、外形、 边缘、包膜受侵及强化形式。结合T1WI增强像， 利用PACS电子卡尺在T2WI上进行淋巴结上最短 径和最长径测量并取两位医师测量平均数进行记 录。淋巴结外形据最长径和最短径的比值R分为 圆形（R<1.2）、卵圆形[R（1.2~1.5）]和长条形 （R>1.5）。淋巴结边缘分光滑、模糊、分叶，淋 巴结包膜受侵分是、否，淋巴结强化方式分均匀 性强化和不均匀强化进行记录。发生分歧时第三 位医师介入，以较多者意见为最后MRI分析结果。 1.4 术后病理记录和处理

MRI影像分析和图像后处理完成后，调阅患者 术后病理报告，记录送检淋巴结总数、阳性淋巴 结情况。淋巴结按区域进行记录，若同一区域送 检多枚淋巴结均为阳性或病理阳性淋巴结数多于 MRI可见淋巴结数，则判定该区域MRI可见的淋巴结均阳性。若同一区域送检淋巴结仅一枚阳性， 则对应MRI上该区域可见的较大淋巴结为阳性。 若某区域病理结果均阴性，MRI可见淋巴结均判 定为阴性。 1.5 统计学方法

用SPSS16.0 统计软件分析，淋巴结长短经比 值采用（x±s）表示，淋巴结长、短经采用中位数 （内距）表示，淋巴结MRI特征比较采用χ²检验 （chi-square test）。淋巴结长短径比值的比较采用 两独立样本T检验(Student's t test) ，淋巴结长径、 短径的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验 （Wilcoxon rank sum test），P<0.05表示差异有统 计学意义。采用诊断试验基本原理，分析MRI对 宫颈癌淋巴结转移的诊断价值。 2 结果 2.1 淋巴结术后病理情况

37例患者共送检淋巴结634枚（不包括送检为 脂肪组织者），其中9例患者发现有转移的阳性淋 巴结（ⅠB期6例，ⅡA期2例，ⅡB期1例），阳性 淋巴结总数27枚。 2.2 MRI上的淋巴结特征

MRI可见的淋巴结共有45枚。对应于术后 病理的阳性淋巴结共有21枚。转移淋巴结长径 与非转移淋巴结长径相比，差异无统计学意义 (P=0.156)。转移淋巴结短径较非转移淋巴结短 径更长，差异有统计学意义（P=0.01）。阳性淋 巴结组长短径比值较阴性淋巴结组长短径比值更 小，差异有统计学意义（P=0.002），见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 MRI上淋巴结大小和长短径比值的比较 (mm) Table 2 Comparison of size and ratio of long-to-short diameter of LN on MRI (mm)

表 2 MRI上淋巴结大小和长短径比值的比较 (mm) Table 2 Comparison of size and ratio of long-to-short diameter of LN on MRI (mm)

MRI上转移淋巴结与非转移淋巴结组外形和强 化方式的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 转移淋巴结与非转移淋巴结边缘的比较，差异有 统计学意义（P=0.030），见表 3。淋巴结边缘情 况与淋巴结性质具有相关性，本研究中7枚包膜外 侵犯的淋巴结术后病理均阳性。当分别以淋巴结 外形呈圆形、椭圆形，淋巴结边缘模糊或分叶， 淋巴结不均匀强化为诊断标准时，其诊断的准确 性分别为：64.44%、64.44%、68.89%。当以淋 巴结边缘模糊或分叶，淋巴结外形呈圆形或椭圆 形，淋巴结呈不均匀强化三条标准中分别取满足 一条、两条及以上、三条为诊断标准时，其敏感 度、特异性、准确性分别为：95.24%、37.5%、 64.44%，80.95%、83.33%、82.22%和57.14%、 91.67%、75.56%。取满足上述两条及以上为诊断 标准时，在满足较高敏感度的同时，其准确性更 高，淋巴结MRI特征的联合判断能提高对淋巴结 性质判断的准确性。

表 3(Table 3)

表 3 MRI上淋巴结的特点 Table 3 Lymph Node Characteristics on MRI

表 3 MRI上淋巴结的特点 Table 3 Lymph Node Characteristics on MRI

以MRI可见的45枚淋巴结为对象，以术后病 理结果为金标准，据MRI 淋巴结短径、长径、长 短径比值与术后病理情况绘制RO₂C曲线，见图 1。 淋巴结短径RO₂C曲线下面积为0.778（95% CI：0.639，0.916）（P=0.001），淋巴结长径的曲线下面 积为0.622（95%CI：0.455~0.789）（P=0.162）。淋 巴结短径诊断价值较长径更大。RO₂C曲线分析显 示淋巴结短径取截断值为9 mm时，对转移淋巴结 的诊断价值最大（此时的Youden指数及准确性最 大），RO₂C上取不同截断值时的诊断敏感度、特 异性、Youden指数、阳性及阴性预测值、准确性, 见表 4。

图 1 淋巴结长径、短径、长短径比值的ROC曲线 Figure 1 ROC curves of short diameter, long diameter and ratio of long-to-short diameter

表 4(Table 4)

表 4 ROC上不同截断点的诊断价值 Table 4 Diagnostic value of different cut-off point on ROC

表 4 ROC上不同截断点的诊断价值 Table 4 Diagnostic value of different cut-off point on ROC

若纳入研究的患者选择行放射治疗，如果只 针对短径≥6、7、8、9、10 mm的淋巴结给予阳性 淋巴结的剂量照射，则对应接受照射剂量不足的 阳性淋巴结百分比和接受过高剂量照射的阴性淋 巴结百分比,见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 不同诊断阈值对放射治疗的影响 Table 5 Effects of different diagnosis threshold on radiotherapy

表 5 不同诊断阈值对放射治疗的影响 Table 5 Effects of different diagnosis threshold on radiotherapy

淋巴结性质判定的金标准是病理活检，由于 宫颈癌淋巴结转移多出现在腹、盆腔内，位置深 在，只能依靠有创的腹腔镜、开腹手术等取淋巴 结病理检查。MRI具有无创性、多序列、多方位 成像优势和对软组织分辨率高的特点，在准确判 定宫颈肿瘤范围、宫旁受侵与否和肿瘤浸润情 况的同时，还能对淋巴结性质进行判定^[4]。MRI 对宫颈癌淋巴结性质判断的敏感度和准确性分别 为19%~64%和69%~99%，正电子断层/计算机断 层扫描（positron emission tomography/computer tomography，PET/CT）对宫颈癌淋巴结判断敏感 度和特异性分别为29%~73%和84%~97% ^[5]，MRI 具有相当或接近与PET/CT对宫颈癌淋巴结转移的 诊断价值。对大的淋巴结，PET/CT具有较高的阴 性预测值，然而小淋巴结的反应性增生或炎症会 造成假阴性诊断，受系统分辨率的影响，PET/CT 对直径＜5 mm淋巴结和早期宫颈癌的淋巴结性质 判定的准确性和特异性较低^[6]。

淋巴结MRI形态学研究多采用可测量的淋巴 结大小进行判定。T2WI淋巴显影信号不与血管相 混，T1WI与血管显影有关，易与淋巴信号相混， 目前盆腔淋巴结的区别在影像上要根据熟练的解剖 来区别。对＜1 cm淋巴结的测量，应以T2WI为基 础，结合解剖及CT进行；淋巴结内T2WI上查见长 T1长T2的坏死信号高度提示转移^[7]。本研究探讨了 T2WI上淋巴结长径、短径和长短径比值对转移淋 巴结的诊断价值。与Liu等^[8]研究结果相似，我们的 研究也显示淋巴结短径的诊断价值较长径好。

目前对淋巴结转移的诊断阈值报道不一（6~15 mm），更多的观点将宫颈癌淋巴结短径≥10 mm作 为转移淋巴结判定的标准 ^[9]，已有研究者对这个标准 表示质疑并进行相应研究，Williams等^[10]分析了504 枚宫颈恶性淋巴结，发现有54.5%的转移淋巴结短径 ＜10 mm。本研究中，MRI上21个转移淋巴结中，仅 有8枚淋巴结短径≥10 mm。以短径10 mm为转移淋 巴结诊断标准时，其准确性为66.67%，较9 mm时为 标准的75.56%低。

由于存在肿瘤侵犯、中心坏死、黏蛋白池等 因素，肿大淋巴结在增强扫描时会出现不均匀强 化。在头颈部肿瘤中，淋巴结增强后不均匀强化 对淋巴结转移有较好的预测价值。本研究中以淋 巴结不均匀强化为良恶性淋巴结标准时，其敏感 度和准确性为47.6%、64.44%，较其他报道为高， 但敏感度仍不高，仍然存在假阳性结果。淋巴结包膜外侵犯( extra capsular spread，ECS 或extra nodal spread，ENS)在MRI上表现为淋巴结边缘不 清，呈不规则强化，临近脂肪组织中见条纹状结 构，脂肪间隙部分或全部消失。本研究中7例ECS 术后病理均阳性；淋巴结边缘的影像表现与淋巴 结性质存在一定关联性，本研究中若以淋巴结边 缘模糊或分叶为阳性淋巴结标准时，其准确性 68.89%。综上，无论是淋巴结形态、强化方式， 还是淋巴结边缘，对淋巴结性质的判断均有一定 的预测作用，但单独作为诊断标准时准确性低， 淋巴结的形态、边缘和强化方式存在内在的相关 性，三条标准的联合判断可提高对转移淋巴结诊 断的敏感度和准确性。

淋巴结的性质指导放疗靶区的勾画，本研究 中术后病理阳性的21枚淋巴结中，短径＜9 mm的 淋巴结有9枚（42.86%），＜10 mm的淋巴结有 17枚（80.95%），说明放疗中如果只针对短径≥ 9 mm的淋巴结给予致死剂量照射，将有42.86%的 淋巴结接受不足量的照射。而当以短径≥10 mm 的淋巴结进行照射，将有更多的阳性小淋巴结 （80.95%）接受不足量照射。这提示宫颈癌靶区 设计时，对＜1 cm的淋巴结，不能用现有的诊断 标准指导治疗，在宫颈癌盆腔淋巴结放射治疗设 计中，在联合化疗的情况下，淋巴结剂量在30~36 Gy时缩小大于80%方能确定转移，如达不到仍不 能确定诊断。目前常见的处理是给予淋巴引流区 预防性照射45~55Gy，然而这一处理是否能保证 ＜1 cm的阳性淋巴结接受足量的照射，有待长期 （5~10年）随访观察进一步证实。

另外，本研究中MRI可见的45枚淋巴结中，术 后病理阴性的24枚淋巴结中有8枚（33.33%）淋巴 结短径≥10 mm，其中短径14 mm、15 mm各1枚， 由此可见，在放疗靶区勾画和计划制定中，根据 淋巴结大小确定阳性淋巴结的放疗时，对于稍大 的淋巴结，有必要在放疗过程中对淋巴结缩退情 况进行动态评估，通过观察淋巴结缩退情况，决 定进一步的靶区勾画和计划设计。

本研究显示MRI对宫颈癌小淋巴结转移有一定 的诊断价值，在宫颈癌放射治疗中有必要对盆腔 淋巴结行预防性照射，并对高度怀疑恶性的小淋 巴结以根治剂量照射。由于入组本研究的病例均 系早期手术患者，样本量相对较少，存在选择偏 倚，不能完全代表各期宫颈癌患者的病理特点和 淋巴结状况，需要进一步扩大样本，采用多种成 像手段进行淋巴结性质判定的研究和探索。