肺癌是目前发病率和死亡率增长最快的恶性 肿瘤^[1]，具有高发病率、高死亡率、预后差、生存 率低的特点，日益受到国内外研究者的关注。研 究报道，男性和女性肺癌患者具有不同特性，女 性肺癌以腺癌为主，患者较年轻，多数为非吸烟 者^[2,3]。近年来，女性肺癌发病率和死亡率仍呈上 升趋势，且预后并未得到明显改善。一些研究发 现，女性肺癌在预后方面有别于男性，吴新悦等^[4] 研究发现女性肺癌患者的中位生存时间明显少于 男性肺癌患者。O’Connell等^[5]研究显示女性肺癌 患者的中位生存时间为12.4月，男性肺癌患者为 8.8月（P=0.001)。许多研究认为与男性肺癌患者 相比，女性肺癌患者在KPS评分^[6]、肿瘤分类及分 期^[7]、手术切除方式 ^[8,9]、化放疗 ^[10]、确诊时有无胸 腔积液^[11]等方面有不同的特点，可能导致肺癌的预 后不同，提示性别差异在肺癌预后研究有重要的作 用。本文探讨女性肺癌患者的预后影响因素，为女 性肺癌的防治和远期疗效评价提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 研究方法

回顾性分析女性非小细胞肺癌患者的临床资 料，并采用前瞻性随访研究的方法，由统一培训 的调查员对病案和肺癌生存分析调查问卷进行信 息收集，并通过电话随访的方式了解患者的生存 情况。 1.2 研究对象

收集2006年12月—2011年1月经福建医科大学 附属第一医院、协和医院、福总医院确诊的女性非小细胞肺癌。本研究病例的纳入标准为：（1） 经手术或内窥镜取得组织标本，经病理确诊； （2）原发性肺癌的女性新发病例，排除继发性肺 癌及病情危重或不能清晰回答问题者。本研究共纳 入研究对象326例，病例的基本情况见表 1。本研究 通过了福建医科大学伦理委员会审批，所有患者均 签署了知情同意书。

表 1(Table 1)

表 1 女性非小细胞肺癌影响因素的单因素分析[n(%)] Table 1 Univariate analysis of female NSCLC patients[n(%)] Notes:−:data deficiency;Pa: comparison of survival rates among various factors by Log rank test;Pb: univariate analysis by Cox proportional hazard regression;Ref:reference group

表 1 女性非小细胞肺癌影响因素的单因素分析[n(%)] Table 1 Univariate analysis of female NSCLC patients[n(%)]

病例年龄范围为23~85岁，平均年龄（55.43± 10.94）岁，中位年龄56岁。 1.4 随访

电话随访和病案核实临床相关信息。在进行现 场流行病学调查时，同时记录患者及其家属的身份 证、地址、电话号码，以便在患者地址变迁时继续 保持联系。对连续三次电话随访失败，拨打患者所 在地的电话查询台“114”，在获得患者住地的村委会 或街道办事处电话后，进一步通过患者家庭电话， 直接与患者或家属联系，或直接向村委会或街道办 事处了解患者的生存情况。在使用以上方法失败的 情况下，通过患者的身份证号码到公安局查证，查 不到者根据末次电话随访时间，或病案室搜集到的 末次出院时间作为其截止时间。随访观察起始时间 为患者在福建医科大学附属第一医院、协和医院、 福总医院的确诊时间，存活时间以天为单位，失访、 死于他病或随访截至时仍存活者视为截尾数据。随 访截止日为2013年1月31日，随访时间为50~2553天。 1.5 统计学方法

对随访后获得的数据采用Epidata3.0进行双录入，运用SPSS13.0进行统计学分析；对连续性变量 进行描述性统计分析，包括均数、标准差、中位 数、最大值、最小值；对分类变量计算各变量的 频数和百分比；应用Kaplan-Meier计算不同病理类 型、TNM分期、肿瘤大小、治疗前有无胸腔积液、 首诊血清白蛋白数、KPS评分的1、3、5年观察生 存期和中位生存时间，绘制生存曲线并通过Cox比 例风险模型进行单因素分析比较各因素生存率的差 异，而后进行Cox逐步回归多因素分析，探讨肺癌 预后的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 女性非小细胞肺癌患者总体生存情况

326例患者中存活153例，死亡173例。1、3、5 年总生存率分别为81.8%，44.6%，28.1%，平均生 存时间（1212.48±58.06）天，中位生存时间1 006 天，见图 1。

图1 326例女性非小细胞肺癌患者总体生存率KaplanMeier曲线 Figure 1 Overall survival curves of 326 female NSCLC patients

Cox分析结果显示：病理类型、T、N、M分 期、肿瘤大小、治疗前血清白蛋白数、治疗前有无 胸腔积液和卡氏评分与女性非小细胞肺癌生存期有 关，其1、3、5年生存率见表 1。

女性腺癌226例，中位生存时间1 061天；鳞癌 72例，中位生存时间560天；大细胞癌28例，中位 生存时间1 006天。不同病理类型与预后的关系： 大细胞癌＞腺癌＞鳞癌，差异有统计学意义（P ＜0.0001），见图 2。

图2 女性非小细胞肺癌患者不同病理类型生存率的比较 （P＜0.0001） Figure 2 Survival rates of female NSCLC patients with different histological types (P＜0.0001)

T1~2期病例273例，中位生存时间1 130天； T3~4期53例，中位生存时间548天；T1~2期预后明 显好于T3~4期（P＜0.0001），见图 3。

图3 女性非小细胞肺癌患者不同T分期生存率的比较（P ＜0.0001） Figure 3 Survival rates of female NSCLC patients with different T stages (P＜0.0001)

N0期113例，无中位生存时间；N1期78例， 中位生存时间1 014天；N2期41例，中位生存时间 874天；N3期94例，中位生存时间526天。N分期 与预后的关系：N0＞N1＞N2＞N3，差异均有统 计学意义（P＜0.0001），见图 4。

图4 女性非小细胞肺癌患者不同N分期生存率的比较（P＜0.0001） Figure 4 Survival rates of female NSCLC patients with different N stages (P＜0.0001)

病例M分期无远处转移者100例，中位生存时 间1 385天；有远处转移者226例，中位生存时间 513天。M分期与预后的关系：无远处转移者预后 明显好于有远处转移者（P＜0.0001），见图 5。

图5 女性非小细胞肺癌患者不同M分期生存率比较（P＜0.0001） Figure 5 Survival rates of female NSCLC patients with different M stages (P＜0.0001)

根据肺癌TNM分期：Ⅰ期110例，无中位生存 时间；Ⅱ期51例，中位生存时间1 085天；Ⅲ期65 例，中位生存时间815天；Ⅳ期100例，中位生存时 间513天。分期与预后的关系：Ⅰ期＞Ⅱ期＞Ⅲ期＞ Ⅳ期，差异有统计学意义（P=0.002），见图 6。

图6 女性非小细胞肺癌患者不同TNM分期生存率比较（P=0.002） Figure 6 Survival rates of female NSCLC patients with different TNM stages(P=0.002)

肿瘤最大直径＜3 cm的肺癌患者101例，中位 生存时间1 594天；3~7cm有185例，中位生存时间 958天；＞7 cm有40例，中位生存时间573天。肿瘤 最大直径与预后的关系：3 cm以下＞3~7cm＞7 cm 上，差异有统计学意义（P＜0.0001），见图 7。

图7 女性非小细胞肺癌患者不同肿瘤大小生存率比较（P＜0.0001） Figure 7 Survival rates of female NSCLC patients with different tumor sizes (P＜0.0001)

治疗前有胸腔积的病例120例，中位生存时间 652天；无胸腔积液的病例206例，中位生存时间1 277 天。治疗前胸腔积液与预后的关系：无胸腔积液者 预后明显好于有胸腔积液者，差异有统计学意义 （P＜0.0001），见图 8。

图8 女性非小细胞肺癌患者治疗前有无胸腔积液的生存率 比较(P＜0.0001) Figure 8 Survival rates of female NSCLC patients without pleural effusion before treatment(P＜0.0001)

血清白蛋白≥35 g/L的病例253例，中位生存 时间1 171天；＜35 g/L的病例73例，中位生存时间 635天。血清白蛋白正常组的预后情况明显好于偏 低组，差异有统计学意义（P＜0.0001），见图 9。

图9 女性非小细胞肺癌患者治疗前不同血清白蛋白水平生 存率比较（P＜0.0001） Figure 9 Survival rates of female NSCLC patients with different serum albumin(ALB) levels(P＜0.0001)

患者首诊卡氏评分为50分的有17例，中位生 存时间347天；60分的有69例，中位生存时间652 天；70分的有76例，中位生存时间944天；80分的 有111例，中位生存时间1 280天；90分的有53例， 无中位生存时间。卡氏评分与预后的关系：90分 ＞80分＞70分＞60分＞50分，差异有统计学意义 （P＜0.0001），见图 10。

图10 女性非小细胞肺癌患者不同卡氏评分生存率比较（P ＜0.0001） Figure 10 Survival rates of female NSCLC patients with different Karnofsky scores(P＜0.0001)

采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析， 病理TNM分期因为与T、N、M分期高度相关， 是由T、N、M分期综合得出的结果，故不纳入回归模型中。Cox回归分析结果显示病理类型、N分 期、治疗前胸腔积液是女性非小细胞肺癌的独立 预后因素，见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 女性非小细胞肺癌多因素分析结果 Table 2 Multivariate analysis of female NSCLC patients

表 2 女性非小细胞肺癌多因素分析结果 Table 2 Multivariate analysis of female NSCLC patients

近年研究报道美国、英国等发达国家的男性肺 癌死亡率逐渐下降，而女性死亡率却逐渐增加 ^[12,13]。Radzikowska等^[14]研究发现女性非小细胞肺癌患者 的5年生存率为15.6%，Asamura等^[15]学者对13 010 例肺癌患者的研究表明，男性和女性肺癌患者的 生存率分别为14.8%和20.3%。本研究结果显示女 性非小细胞肺癌患者的1、3、5年生存期分别为81.8%、44.6%和28.1%。

单因素生存分析显示病理类型、T、N、M、 肺癌分期、肿瘤大小、治疗前有无胸腔积液、治 疗前血清白蛋白数、卡氏评分与肺癌的预后有 关，鳞癌、T3~4期、N2~3期、Ⅳ期、肿瘤最大直 径＞7 cm、治疗前胸腔积液、治疗前血清白蛋白 水平偏低和卡氏评分50~60分是女性肺癌预后的不 良因素。

Cox比例风险回归模型多因素分析结果显示病 理类型、N分期和治疗前胸腔积液是女性肺癌的独 立预后因素。

女性肺癌患者以腺癌为主，本研究腺癌患者 的5年生存率高于鳞癌（28.9%vs.19.3%），多因 素分析结果显示，大细胞癌与肺腺癌的预后上无 统计学差异。而肺鳞癌的死亡风险是肺腺癌患者 的2.039倍，差异有统计学意义（P＜0.0001），这 与Peñalver等^[16]学者的研究结果相似，腺癌可能比 鳞癌对化疗更敏感。但也有学者提出不同意见， Padilla ^[17]和Nosotti ^[18]等认为病理类型与肺癌预后 无明显相关。Kim等^[19]研究发现鳞癌的预后好于 腺癌，差别有明显的统计学意义。肺癌分期N1、 N2、N3与N0间的预后差异皆有统计学意义（P ＜0.0001），N1期、N2期、N3期患者的死亡风险 分别是N0期的4.246倍、5.578倍、6.590倍。N分期 越晚，预后越差，这与之前的文献报道结果一致 ^[20,21]。

治疗前有无胸腔积液是既往研究中较少分析的影 响因素，本研究发现治疗前无胸腔积液者的5年生 存率为38.4%，明显好于治疗前有胸腔积液者的5 年生存率6.8%。多因素分析结果显示，治疗前无 胸腔积液者与治疗前合并胸腔积液者之间的预后 差异有统计学意义（P=0.008），治疗前合并胸腔 积液的患者的死亡风险是治疗前无胸腔积液患者 的5.230倍。

本研究重点探讨了临床因素和临床病理各种 影响因素对女性非小细胞肺癌预后的影响，分析 生存率差异的原因。但肺癌的预后和多种因素相 关，如患者个体相关因素、易感性和基因变化、 预后基因不同等。为提高治疗效果，改善患者的 生活质量和延长生存期，还需要增大样本，进行 更全面和深入的研究，为女性非小细胞肺癌的防 治和预后评价提供理论依据。