在全球范围内，口腔癌属十大癌瘤之一，口 腔及口咽部癌的发病率在所有恶性肿瘤中排名第 六位^[1]。而舌癌又是口腔癌最常见的病种，由于 舌体解剖上淋巴组织丰富、广泛交通及运动灵活 等特殊功能造成舌癌患者早期即发生颈淋巴结转 移，有文献报道^[1]舌体鳞癌颈淋巴转移率最高达 40%~80%，且多为隐匿性转移，目前对颈部淋巴 结阳性(cN+)病例实行各种类型颈淋巴清扫术已无 异议，但对临床颈淋巴结阴性(cN0)的病例，是否 实行选择性颈清扫术以及清扫范围等国内外均存 在争议^[2]。

不同部位的舌肿瘤有不同的转移好发途径， 颈清扫也有不同的重点，而颈淋巴结转移与否及 其治疗情况与患者的预后息息相关。因此颈淋巴 结的处理对于舌癌患者极其重要,本研究采用单因 素、Cox比例风险模型及寿命表法进行统计分析， 研究其隐匿性颈淋巴结转移规律及相关影响因 素，探讨不同颈淋巴清扫术式的预后影响，为临 床N0期舌癌治疗方案的确定提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集广西医科大学附属肿瘤医院头颈外科 2002年1月1日至2010年8月31日初次治疗的舌癌 患者，排除临床检查和（或）影像学检查证实颈 淋巴结阳性、复发病例及资料欠缺病例，共计87 例，其中男性59例，女性28例，男女比率约为 2:1。年龄24岁~90岁，中位年龄52岁。术前疾病持 续时间≤6月的有63例，术前疾病持续时间＞6月 的有24例。全部病例均行手术治疗，手术方式包 括舌癌原发灶切除和颈淋巴清扫术，术后常规病 理诊断为鳞状细胞癌。其中，高分化鳞状细胞癌 32例，中分化鳞状细胞癌44例，低分化鳞状细胞 癌11例。按照TNM分期标准，87例中T1 40例，T2 34例，T3 13例。肿瘤原发灶浸润深度≤5 mm的12 例，肿瘤原发灶浸润深度＞5 mm的75例。 1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）舌体癌，舌根癌不作为研究 对象。（2）术前未行放化疗，在本院首次接受手 术治疗。（3）病例均由高年资医师行颈部触诊， 未触及颈部淋巴结肿大，行B型超声、CT或者MRI 等影像学检查均未提示颈淋巴结肿大者为cN0期舌 癌病例。触诊标准^[3]：以满足以下任意二项及以上 者为临床触诊转移：淋巴结的最大轴径＞15 mm； 质地呈中等偏硬；活动性差，与周围组织粘连； 影像学手段检查标准^[3]：以满足以下任一项者为淋 巴结转移：Ⅰ~Ⅱ区的最小轴径≥11 mm，Ⅲ~Ⅳ区 的最小轴径≥10 mm；中央呈现液化坏死，淋巴结 内出现钙化；肿瘤原发灶周围及其所属的淋巴结引 流区出现3个及以上淋巴结集；（4）病例均行同期 舌癌原发灶切除及颈淋巴清扫术，术后常规病理报 告为鳞状细胞癌；（5）每个病例临床资料及病理 资料完整，主要包括性别、年龄、术前疾病持续时 间、原发灶浸润深度、T分期、病理分级、颈淋巴 清扫术式、有无隐匿性颈淋巴结转移等，每个病例 随访时间不少于1年。所有入组病例的患者均签署 知情同意书。

排除标准：（1）患者患舌癌前曾有其他恶性 肿瘤。（2）患者术前服用了中草药和（或）靶向 药物和（或）治疗肿瘤且药理作用不明的药物。 1.3 舌癌原发灶浸润深度测量

舌癌原发灶浸润深度由两种方式获取：显微 目镜测微尺直接测量舌癌组织，以两端正常黏膜 水平至肿瘤浸润最深层的垂直距离作为浸润深 度，测量3次，取平均值^[4]；未行测量的根据CT或 者MRI阅片后换算测得。 1.4 隐匿性颈淋巴结转移判定标准

舌鳞癌隐匿性颈淋巴结转移在临床上较多 见，包括两种情况^[5]：（1）一期颈淋巴清扫术所 清除组织常规病理证实有转移。（2）原发灶治疗 后局部无复发，颈部淋巴结病理证实有转移。 1.5 随访

随访信息均来源于门诊复查及电话随访，随 访内容包括术后有无复发、有无颈淋巴结转移及 生存状态等。首次随访时间2002年4月1日，末次 随访时间2011年8月31日，中位随访时间38月，所 有病例随访时间不少于1年。 1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件，用卡方检验分 析cN0期舌癌患者隐匿性颈淋巴结转移和生存时 间与年龄、性别、术前疾病持续时间、肿瘤原发 灶浸润深度、T分期、病理分级之间的关系。采用 多因素分析cN0期舌癌患者的预后影响因素，Cox 比例风险回归模型进行舌癌预后影响因素筛查。 采用寿命表法对生存时间及截尾值进行统计学分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果

本研究收集87例cN0期舌癌病例，出现隐匿性 颈淋巴结转移20例，总转移率达23.0%。 2.1 单因素分析隐匿性颈淋巴结转移规律和相关影响因素

性别、年龄、术前疾病持续时间对cN0期舌癌 患者隐匿性颈淋巴结转移的影响差异无统计学意 义（P＞0.05），而原发灶浸润深度、病理分级、 T分期等因素的差异对颈淋巴结转移的影响有统计 学意义（P＜0.05），见表 1。即原发灶浸润深度越 深、 病理等级越低、T分期越高的病例越容易发生 颈淋巴结转移。

表 1(Table 1)

表 1 各相关因素与隐匿性颈淋巴结转移的关系 Table 1 Relationship between relative factors and occult lymphatic metastasis

表 1 各相关因素与隐匿性颈淋巴结转移的关系 Table 1 Relationship between relative factors and occult lymphatic metastasis

按照P<0.05标准，进入 方程中的只有一个协变量即T分期（stages）， Wald卡方检验对应P=0，说明该协变量对术后生存 时间的影响具有显著的统计学意义，其相对危险 系数4.918，其95%CI为2.559～9.451。 2.2.2 寿命表

通过寿命表法分析得出，舌癌cN0 期患者的1年、3年、5年生存率分别为：95%、 76%、72%。 2.3 cN0期舌癌患者隐匿性转移颈淋巴结分布情况

8 7例患者隐匿性颈淋巴结转移均发生在同 侧，单一区域转移者13例，出现两个及以上区域 的转移者7例，其分布情况见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 cN0期舌癌患者隐匿性转移颈淋巴结分布情况 Table 2 Distribution of occult lymphatic metastasis from cN0 tongue cancer

表 2 cN0期舌癌患者隐匿性转移颈淋巴结分布情况 Table 2 Distribution of occult lymphatic metastasis from cN0 tongue cancer

本研究中87例cN0期舌癌患者均接受了颈淋巴 清扫术，其分析结果显示，这两种术式的差异具 有统计学意义，颈择区性淋巴清扫术对肩部的影 响更小，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 不同颈淋巴清扫术术式对患者肩部影响情况 Table 3 The influence of different neck dissections on patients’ shoulders

表 3 不同颈淋巴清扫术术式对患者肩部影响情况 Table 3 The influence of different neck dissections on patients’ shoulders

早期舌体鳞癌的患者预后较好，但是病理检查 发现有颈淋巴结转移（pN+）者的生存率明显下降 ^[6]， 而且一旦复发，挽救率低。因此，本研究分析影响 淋巴转移的相关因素以及颈淋巴结转移的手术方式 对延长舌癌患者的生存时间有一定意义。 3.1 舌癌转移影响因素 3.1.1 舌癌转移与性别、年龄、术前疾病持续时间

本组病例经统计学分析得出舌癌转移与性别、 年龄、术前疾病持续时间的差异均无统计学意 义，这与Kligerman等^[7]的研究结果基本一致。 3.1.2 舌癌转移与肿瘤原发灶浸润深度

目前， 越来越多的学者认为舌癌原发灶的浸润深度对 颈部隐匿性淋巴结转移具有很高的预测价值， O-charoenrat等^[8]对50例舌癌患者研究发现，浸 润深度＞5 mm的患者更容易发生隐匿性颈淋巴 结转移。Fukano等^[9]对34例头颈部鳞癌病例的原 发灶浸润深度进行分析，以5 mm作为界限分两 组，各组17例，其中浸润深度＞5 mm组转移率 64.7%（11/17），≤5mm组转移率5.9%（1/17）。 Hayashi等^[10]采用B型超声测定浸润深度，他们认 为若＞5 mm较易发生淋巴结转移。本研究以5 mm 为分界，得出的结论与其他学者基本一致。 3.1.3 舌癌转移与病理分级

本研究得出的结论 显示，病理分级的差异与颈淋巴结转移间有统计 学意义，即病理分级越低，颈淋巴结转移的概率 越高。Larsen等^[11]进行多因素分析得出的结论为： 肿瘤的病理分级与淋巴结转移存在显著负相关， 与本文结果一致。 3.1.4 舌癌转移与T分期

本研究结果提示颈淋巴 结转移与不同的T分期差异存在统计学意义，即T 分期越高则转移的概率越大，这也为是否行颈淋 巴清扫术提供了证据；而栾修文等^[12]研究的口腔鳞 癌患者不同T分期的颈淋巴结转移率结果显示：T3 期患者的颈淋巴结转移率明显高于T1、T2期患者。 3.2 舌癌转移的特点 3.2.1 舌癌转移与舌体的生理解剖关系

大多数 学者及研究认为^[13]，舌癌是口腔癌中发生颈淋巴 结隐匿性转移概率最高的，康非吾等^[14]对339例 cN0期口腔鳞癌患者的研究中发现颈淋巴结转移与 原发灶部位密切相关，亦得出此结论。 3.2.2 舌癌转移区域规律

舌的淋巴引流具有一 定的规律：越近舌尖而引起的淋巴管，其注入的 颈深淋巴结所在部位越低；越近舌根部而引起的 淋巴管，其注入的颈深淋巴结所在部位越高。另 外，头颈部鳞癌存在多个淋巴结平行引流和旁路 引流现象^[15]。因此，本研究中出现淋巴结转移的 病例在Ⅰ～Ⅳ区均有发生，但是出现最多的为Ⅱ 区，其次为Ⅲ区，这与郭朱明等^[16]对cN0期舌癌患 者隐匿淋巴结转移的研究结果基本一致。 3.3 舌癌颈淋巴结转移手术方式的选择

对于cN0期舌癌患者颈淋巴结的处理，近50年 基本有三种观点：（1）主张观察、随诊，不治 疗。（2）外科治疗，上海复旦大学及上海交通大 学的头颈、颌面外科医师基于100例舌癌临床经 验，并不主张等待观察（wait-and-see），主张应 用颈择区性清扫术^[17]。Shores等^[18]认为，隐匿性 转移的存在是临床头颈部肿瘤复发、转移的根源 和萌芽，早期舌癌的隐匿性高且颈部复发挽救率 低，建议对未过中线的早期舌癌行同侧Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ区的清扫，以减少颈部复发率。（3）放射治 疗。但是，迄今为止，外科手术仍然是治疗颈淋 巴结转移最主要的手段，辅以放射治疗。

20世纪中期，临床上常规给予根治性颈清扫 术，并且挽救了许多患者的生命，但该术式将颈 内静脉切除后则可能导致颜面水肿、创口延迟愈 合、脑水肿、颅脑损伤甚至死亡等一系列并发 症，切除胸锁乳突肌则可导致斜颈等畸形，切除 副神经则可导致肩部畸形及功能障碍等，从而影 响生活质量^[19]。

本研究纳入的均为手术方式治疗的病例，采 用颈改良清扫术38例，颈择区清扫术49例，通过 Cox风险比例模型多因素分析，两种手术方式对术 后生存时间的影响差异无统计学意义。但是对肩 部造成的不良反应，前者发生率39.5%，后者发生 率18.4%，后者明显减低，并且经卡方检验差异具 有统计学意义。另外，钟外生等^[20]对152例早期舌 癌患者进行回顾性分析，得出结论为肩胛舌骨肌 上清扫组与全颈清扫组的颈部转移复发率及5年生 存率差异均无统计学意义（P>0.05），与本研究 分析结果一致，故建议cN0期的患者如果采用手术 治疗方式，颈择区清扫术为首选。

综上所述，原发灶浸润深度、T分期、病理分 级与cN0期舌癌隐匿性颈淋巴结转移有关，可以作 为预测cN0期舌癌隐匿性颈淋巴结转移的指标； cN0舌癌具有较高的隐匿性颈部淋巴结转移率，以 同侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区最为常见，主张行颈择区 淋巴清扫术。