局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中，放 疗是非常重要的。三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT）与常规放疗比较， 能更有效地提高肿瘤靶区剂量、尽可能保护肿瘤周 围正常组织，还可以定量评价肿瘤靶区及正常组织 的受照剂量^{[ 1, 2, 3 ]}。3D-CRT在河北医科大学第四医院 应用已超过十年，放疗技术日趋成熟；为此，本研 究评价不同时期治疗的Ⅲ期NSCLC三维适形放疗的 肿瘤靶区及正常组织剂量分布，比较疗效及不良反 应，为该技术的应用提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料

分别收集2000年8月—2004年12月（A组），2006 年10月—2008年12月（B组）在河北医科大学第四医 院接受根治性放疗的203例非小细胞肺癌（NSCLC） 患者的临床资料。其中男163例、女40例，年龄30~83 岁；中位年龄63岁，T1期5例、T2期65例、T3期66 例、T4期67例；N0期10例、N1期9例、N2期100例、 N3期84例；ⅢA期79例、ⅢB期124例。 1.2 放射治疗

203例中126例采用全程三维适形放疗，44例 采用前程常规放疗+后程三维适形放疗（A组）， 33例采用调强放疗（B组）。其中21例采用大分 割（均为A组），3~5Gy/f；182例采用常规分割， 2 Gy/f。靶区勾画：大体肿瘤体积（GTV） 为肺 原发肿瘤及纵隔转移淋巴结，外扩（0.6~0.8）cm 为临床靶体积（CTV），再外扩（0.5~1）cm为计 划靶体积（PTV）。将前程常规放疗计划与后程 三维适形放疗进行拟合，采用线性二次方程计算 等效剂量，全组中位等效剂量为6 200 cGy（范围 5 000~7 800 cGy）；A组中位剂量6 625 cGy（范 围5 000~7 800cGy），B组中位剂量6 000 cGy（范 围5 000~7 600 cGy）。利用治疗计划系统中剂量 体积直方图（DVH）计算GTV、CTV、PTV，评 价肿瘤及正常组织靶区剂量分布。并计算最大剂 量（Dmax）、平均剂量（Dmean），Vx%指接受 xGy剂量照射的靶体积百分数，Dx指百分之x靶体 积的受照剂量。 1.3 化学治疗

全组中70例单纯放疗，133例放疗联合化疗 （47例序贯放化疗、86例同期放化疗）；化疗方 案有CAP、CFP、EP、NP等，化疗周期数1~10， 中位2周期。 1.4 近期疗效及不良反应

评价放射治疗近期疗效和急性不良反应按照 世界卫生组织（WHO）早期反应评价标准和美国 肿瘤放射治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级 标准进行。 1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件,计数资料采用卡方 检验，计量资料采用t检验，单因素生存分析应 用Kaplan-Meier法，组间比较采用双尾的Log rank 法；P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组一般临床资料比较

A组与B组中，性别、年龄、吸烟状况、是否 合并慢支、原发肿瘤分型（中央型/外周型）、临 床分期、病理类型、GTV、CTV、PTV等因素两 组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而化疗、 放疗剂量和肿瘤位置（肺上叶/肺下叶）两组比较 差异有统计学意义，B组联合化疗者、肿瘤位于肺 上叶者明显多于A组，而A组照射剂量高于B组，A 组照射野数明显多于B组(P＜0.05)，见表1、2 。

表1(Table 1)

表1 两组非小细胞肺癌患者临床资料比较 Table 1 Comparison of Clinical data between group A and B Notes:A: 72 patients treated from August 2000 to December 2004; B: the rest of 131 patients treated from October 2006 to December 2008;SCC:Squamous cell carcinoma;NCSS:Non squamous cell carcinoma

表1 两组非小细胞肺癌患者临床资料比较 Table 1 Comparison of Clinical data between group A and B

表2(Table 2)

表2 两组非小细胞肺癌患者靶区剂量分布比较 Table 2 Comparison of dosimetric parameters between group A and B

表2 两组非小细胞肺癌患者靶区剂量分布比较 Table 2 Comparison of dosimetric parameters between group A and B

A组GTVDmax、GTVDmean、GTVV65明显 高于B组（P＜0.01）；但B组GTVV50明显高于A 组(P=0.03)；两 组GTVD100~90、GTVV60~55比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。A组CTVD max、 CTV mean、CTVV65显著高于B组（P＜0.01）； 而A组CTVD95、CTVV60、CTVV50，均 明 显 低 于B组（P＜0.05）。两 组CTVD90、CTVV55比较 差异无统计学意义（P＞0.05）。A组PTVDmax、 PTVDmean、PTVV65显著高于B组（P＜0.01）；而 A组PTVD100~90、PTVV55~50均显著低于B组（P ＜0.01）。两 组PTVV60比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。 2.3 两组正常组织受照剂量比较

s A组肺Dmean、肺V15~V40均明显高于B组 （P＜0.01）；而V5、V10两组比较差异无统计学 意义（P＞0.05）。A组脊髓Dmax、Dmean、V45 均显著高于B组（P＜0.01）。而B组脊髓V40显著 高于A组（P=0.035）。A组心脏Dmax、Dmean、 V55~V40均显著高于B组（P＜0.01），见表3。

表3(Table 3)

表3 两组非小细胞肺癌患者正常组织受照剂量比较 Table 3 Comparison of doses in normal tissue between group A and B

表3 两组非小细胞肺癌患者正常组织受照剂量比较 Table 3 Comparison of doses in normal tissue between group A and B

全组放疗后，至随访截止时间，已死亡172 例，目前存活31例。放疗后CR 32例、PR 118例、 SD 25例、PD 8例，有20例放疗结束时疗效未评 价。全组放疗后1、3、5年总生存率和中位生存 期分别为54.6%、18.8%、14.5%和14.4月。A组和B 组1、3、5年生存率和中位生存期分别为45. 8%、15.3%、10.5%、10.2月和59.3%、20.8、16.9%、 18.0月(χ²=4.409,P=0.036)。A组急性期放射性肺炎 和食管炎发生率明显高于B组（P＜0.05），见表4。

表4(Table 4)

表4 两组非小细胞肺癌患者不良反应比较 Table 4 Comparison of adverse reactions between group A and B

表4 两组非小细胞肺癌患者不良反应比较 Table 4 Comparison of adverse reactions between group A and B

在开始应用3D-CRT治疗NSCLC时，由于当 时尚没有足够经验和方法来评价放疗计划，在制 定放疗计划时尽管给予较高的处方剂量、部分病 例采用大分割适形放疗技术，但回顾性临床分析 发现，这组病例实际靶区接受的照射剂量不均 匀、剂量分布也不理想；而且高剂量照射后放射 性肺炎和食管炎发生率也明显增加。随着放疗技 术的进步和放疗计划系统评价指标的不断完善， 有更多的物理学参数用于评价肿瘤及正常组织 受照剂量。因此，在3D-CRT应用的成熟阶段， 制定放疗计划时更加注意肿瘤靶区受照剂量分 布，同时对肿瘤周围正常组织器官的保护更加关 注、评价指标也更加客观。应用DVH比较了不同时期治疗的两组NSCLC病例肿瘤靶区的剂量分 布，虽然A组GTV、CTV、PTV均略小于B组， A组总处方剂量也明显高于B组；但两组GTV、 CTV的D100~90(%)差异无统计学意义，A组PTV D100~90、以及GTV、CTV和PTVV60~50均明 显低于B组。只有GTV、CTV和PTV最大剂量 （Dmax）、平均剂量（Dmean）和V65这些参数 A组明显高于B组。提示B组肿瘤靶区实际接受的 剂量与处方剂量更为接近，也就是说B组肿瘤靶区 的剂量分布要明显优于A组。B组中肺、脊髓、心 脏等正常组织受照剂量均明显低于A组，B组放射 性肺炎和放射性食管炎发生率也明显低于A组。 说明B组在降低肿瘤总处方剂量的条件下，通过优 化3D-CRT的放疗计划，肿瘤靶区实际受照剂量并 没有明显降低，但降低了肿瘤周围正常组织器官 的受照剂量，减少了正常组织并发症发生率。

本组中不同时期治疗的两组NSCLC病例的处 方剂量不同，A组（中位剂量66 Gy）放疗后1、 3、5年生存率明显低于B组（中位剂量60 Gy）， 提示B组通过优化肿瘤靶区剂量分布，在总处方 剂量降低的条件下，实际受照剂量并没有明显 降低，并没有明显降低生存率；另外高剂量组 放射性肺炎和食管炎的发生率也明显增高，可 能影响了生存获益。全组病例按照<60 Gy、≥ 60~66 Gy、≥66 Gy分组，结果60~66 Gy组1、3、 5年生存率明显高于<60 Gy和≥66 Gy组。放疗剂 量高低与NSCLC疗效的关系目前意见不统一。 Rengan等^{[ 6 ]}报道，72例GTV>100cc的Ⅲ期NSCLC 行3D-CRT，37例<64 Gy组放疗后1、2年局部失败 率分别为61%和76%，而35例≥64 Gy组则分别为 27% 和47%（P=0.024）；中位生存期分别为15月 和20月（P=0.068）。Nakayama等^{[ 7 ]}报道100例Ⅲ 期NSCLC，33例采用常规放疗、剂量（56~66） Gy，67例采用3D-CRT，剂量（66~84）Gy；放 疗后常规组（低剂量）和适形组（高剂量）中位 生存期分别为13.2月和17.3月，3年生存率分别为 9.1%和31%。曹建忠等^{[ 5 ]}报道，局部晚期NSCLC放 疗后，<60 Gy组1、3、5年生存率明显低于60 Gy组及>60 Gy组。宋颖秋等^{[ 8 ]}报道Ⅲ期NSCLC等效 剂量<62.5 Gy放疗后1、2年生存率明显低于≥62.5 Gy者。刘飞等^{[ 9 ]}报道I~Ⅲ期NSCLC三维适形放疗 后<70 Gy组患者生存率明显低于≥70 Gy者。而朱 向帜等^{[ 10 ]}和沈文斌等^{[ 11 ]}报道，局部晚期NSCLC放 疗后60 Gy和66 Gy组生存率差异无统计学意义。最 近RTOG0617研究^{[ 12 ]}结果显示，Ⅲ期NSCLC同期放 化疗74 Gy与60 Gy组比较生存率并没有提高，高剂 量组正常组织并发症发生率明显增加。提示局部 晚期NSCLC放疗处方剂量60~66 Gy较适宜，过高 或过低均可能影响生存率，过低则可能局部控制 率低，过高可能明显增加正常组织放射性损伤。

同期放化疗是局部晚期NSCLC的标准治疗 模式。本研究A、B两组中联合化疗病例数两组 不同，为评价化疗的应用是否影响两组放疗后疗 效；经统计分析提示，全组单纯放疗与放化疗比 较生存率差异无统计学意义(χ²=1.43,P=0.232)；A 和B组内单纯放疗与放化疗比较，生存率差异也 均无统计学意义(χ²=1.41,0.09，P=0.236,0.762)。 全组单纯放疗、序贯放化疗与同期放化疗相比生 存率差异也无统计学意义（P＞0.05）；提示Ⅲ期 NSCLC三维适形放疗联合化疗未能明显提高生存 率，与文献^{[ 10, 13 ]}报道结果基本一致。考虑与本研 究为回顾性资料、病变晚、肿瘤靶区大、化疗规 范性差等因素有关。

本研究显示，随着三维适形放疗技术应用的 日趋成熟，在局部晚期NSCLC临床放疗实践中， 在降低放疗总处方剂量的情况下，通过放疗计划 优化，使靶区剂量分布更加合理，肿瘤靶区受照 剂量并没有明显降低，但降低了正常组织器官的 受照剂量，降低了食管、肺等重要脏器的放射性 反应或损伤发生率，而放疗疗效并没有下降。也 提示对于局部晚期NSCLC，由于肿瘤靶体积较 大、靶区分布范围较广，放疗剂量不宜过高。