转移瘤是肝脏最常见的肿瘤，大多为多发， 单发较少见，而单发的肝脏包膜下囊性转移瘤更 少见。本文就1例肝包膜下巨大囊性转移瘤进行报 道及分析。 1 病例资料

患者，女，66岁。2011年12月因“进食哽噎3 月余”就诊，查胃镜：贲门大弯后壁可见一大小约 3.5 cm×3.9 cm的不规则溃疡，周边堤样隆起。全 身CT等检查提示无其他部位转移，遂于2011年12 月22日在上海中山医院行贲门癌根治术，术中探 查见贲门部病灶，约3 cm×4 cm，质地中等，周围 脏器未见异常，遂行贲门癌根治术，食管胃机械 吻合。术后病理：“贲门”溃疡型腺癌，Ⅱ~Ⅲ级， 侵及胃壁全层及周围脂肪组织，淋巴结（3/20） 见癌转移。TNM分期为：ⅢB期（T4aN2M0）， 术后复查CT：两肺少许间质性改变，后腹膜淋巴 结稍大，右肾上极局部形态异常，伴右肾囊肿。 2012年1月27日起予“奥沙利铂+替吉奥”化疗六周 期，期间复查CT无转移依据。2012年8月再次复 查CT：左肺叶间胸膜增厚，右肺上叶可疑小结 节，胃癌术后改变，肝脏小囊肿可能，肝右叶包 膜下包裹性积液，右肾上极梗死后遗改变可能， 右肾小囊肿、小结石，腹盆腔积液，见图 1。查 CA199：154.71 IU/ml，CEA：15.65 ng/ml，肿瘤 进展，遂予“紫杉醇+替吉奥”化疗一周期。2012 年11月初患者出现右上腹胀痛，进食后明显，伴 恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。遂入住我科。 入院查体：右上腹可触及包块，有压痛，中上腹 部可见陈旧性手术疤痕，肝区叩痛明显，余未 见异常。血常规、肝肾功能正常。CA199:143.3 IU/ml，CEA：16.56 ng/ml。腹腔B型超声：腹腔 积液，最大前后径约26 mm；肝包膜下巨大囊性 占位，大小约16.3 cm×9.5 cm，见图 2 。胸部CT未 见异常。腹盆部CT：胃癌术后改变，肝脏小囊肿 可能，肝右叶包膜下包裹性积液较前明显增加， 右肾上极梗死后遗改变可能，右肾小囊肿、小结 石，右肾轻度积水，腹盆腔积液，见图 3。

图 1 肝包膜下巨大囊性转移瘤患者腹部CT Figure 1 Abdominal CT of huge cystic metastatic tumor of hepatic subcapsular The encapsulated fluid under the right lobe of the liver capsule

图 2 肝包膜下巨大囊性转移瘤患者腹部B型超声 Figure 2 Abdominal US of huge cystic metastatic tumor of hepatic subcapsular The huge cystic mass under the liver capsule，the maximum anteroposterior diameter is 16.3cm×9.5cm

图 3 肝包膜下巨大囊性转移瘤患者腹部CT Figure 3 Abdominal CT of huge cystic metastatic tumor of hepatic subcapsular The encapsulated fluid undethe right lobe of the liver capsule was increased significantly

于2012年11月5日在B型超声定位下行肝包膜下 囊性包块穿刺引流，引流液暗红色不凝血，查穿刺 液常规：颜色：暗红色，红细胞计数：150×10⁹/L， 白细胞计数：600×10⁹/L，中性粒细胞70%，淋巴 细胞30%，李凡他试验+，透明度：浑浊。生化： 总蛋白：50.1 g/L，乳酸脱氢酶：1 042 IU/L。肿 瘤指标：CEA：958 ng/ml，CA125：788.2 IU/ml， CA199：＞195 9 IU/ml，AFP：5.8ng/ml。脱落细胞 学检查找到癌细胞，见图 4。引流后于2012年11月9 日予顺铂40 mg囊腔内注射，治疗后复查肝脏B型 超声：肝包膜下囊性占位明显缩小，大小约0.8 cm ×0.8 cm，见图 5。

图 4 肝包膜下巨大囊性转移瘤患者脱落细胞学检查 Figure 4 Cytology of huge cystic metastatic tumor of hepatic subcapsular Cancer cells were found

图 5 肝包膜下巨大囊性转移瘤患者B型超声 Figure 5 Abdominal US of huge cystic metastatic tumor of hepatic subcapsular The cystic mass was reduced significantly，the maximum anteroposterior diameter is 8mm×8mm

肝脏囊肿型转移肿瘤比较少见，有数据显 示：肝脏转移瘤中约8.1%呈囊性^[1]，约10.6%的囊 性转移瘤为单发^[2]。在我国文献报道中最多的为鼻 咽癌肝脏囊性转移，国外报道较多的为囊腺癌肝 脏囊性转移^{[3, 4]}。一般肿瘤囊性变的原因考虑可能 有四个方面：一是肿瘤自身分泌黏液；二是肿瘤 内部广泛出血；三是肿瘤自发液化坏死或化疗后 液化坏死；四是肿瘤生长迅速、血供不足^[5]。

由于肝脏囊性转移瘤早期缺乏特异性临床症 状，常因肿瘤逐渐增大，压迫正常肝脏组织及周 围器官而出现右上腹部隐痛不适，伴上腹部或右 上腹部包块。据统计^[6]，约57%的患者以“腹部不 适”就诊，其中30%患者可摸到腹部包块；其他的 临床表现如肝功能指标升高(26%)、黄疸(18%)、 发热(14%)、体重下降(11%)和腹水(6%)等。也有 报道因囊肿破裂或出血引起的剧烈腹痛而就诊^[7]。 本例患者因“右上腹胀痛，伴恶心、呕吐”就诊， 符合大部分肝脏囊性转移患者首发症状。

根据患者既往恶性肿瘤病史、定期腹部B型超 声、CT复查以及肝穿刺活检、对囊液行细胞学、 酶学或肿瘤标志物的检测等手段的应用，肝脏囊 性转移性瘤可以明确诊断^[8]。但是肝囊性转移性瘤 仍需与肝囊腺瘤、肝包虫病、肝脓肿、阿米巴肝脓 肿单纯性肝囊肿等鉴别。肝脏囊性转移性瘤在彩超 上往往表现为不规则厚壁、分隔及乳头样结节样突 起，且彩色多普勒多有较丰富的血流^[9]；增强CT囊 壁、分隔及乳头样突起均有不同程度的强化 ^[3]。

目前针对肝包膜下囊性转移癌瘤尚无标准的 治疗方案。Papis等^[10]报道了一例结直肠癌肝脏 囊性转移的病例，通过肝右叶切除+术后六周期 FOLFIRI(伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶)+贝伐珠 单抗化疗的方法，患者获得了18月的无病生存期。 Scuderi等^[11]报道了一例腮腺癌肝囊性转移患者行两 次腹腔镜下部分肝切除术的病例，认为腹腔镜相比 开腹手术而言，可以减少粘连的发生，有利于再次 手术。孙万钟等^[12]在用碘油-丝裂霉素乳剂行囊腔 内注射探索性治疗卵巢囊腺癌、胰腺囊腺癌的肝脏 囊性转移瘤后，认为碘油对肿瘤细胞有一定的亲和 性，且能通过丝裂霉素的缓慢释放对肿瘤细胞起一 定的杀伤作用，取得了一定的疗效。本例患者行囊 液引流后，考虑到经济、全身状况等原因，给予囊 内灌注顺铂在短期内取得了较好的治疗效果，但长 期效果有待进一步随访。

综上所述，肝包膜下囊性转移癌因其发病率 低，临床表现各异，无特异性诊断方法，临床医生 需提高对本病的认识，减少漏诊、误诊的发生。