乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，每年新 发病例约140万。化疗是乳腺癌综合治疗的重要 手段，常用药物包括蒽环类、紫杉类、抗代谢 类、环磷酰胺和顺铂等，其中紫杉类被认为是 最有效的化疗药物之一。多西他赛（docetaxel， DTX），又名多烯紫杉醇，为紫杉醇的半合成衍 生物，属第二代紫杉类抗癌药。DTX虽已广泛 应用于乳腺癌的辅助化疗、新辅助化疗和转移性 乳腺癌的治疗，但其并非对所有乳腺癌都有效， 如在转移性乳腺癌中，DTX单药一线治疗有效率 在40%~60%之间，而二、三线治疗有效率降至 20%~30%。因此，深入探讨DTX的耐药机制，对 于临床合理用药具有重要意义。本文就近年来的 研究进展进行了简要概述。

DTX的作用靶点为微管，后者是由两种类型 的微管蛋白亚基即α微管蛋白和β微管蛋白组成的 管状聚合物。低浓度（2~4 nM）时，DTX抑制微 管解聚，增强其动力学稳定性，进而诱导多极纺 锤体的形成，引起畸形有丝分裂和非整倍体，最 终导致细胞坏死；而高浓度（100 nM）时，DTX 增加微管二聚体的数量和聚合速度，促进原纤维 的形成，引起G2/M期阻滞，最终导致细胞凋亡^[1]。

β微管蛋白至少包括8种同型（即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ），其中Ⅰ型和（或）Ⅲ 型β 微管蛋白同型表达水平可作为DTX疗效预测指标。 研究发现，Ⅲ型表达阳性组乳腺癌DTX治疗有效 率（28%）明显低于阴性组（59%）。在乳腺癌耐 药细胞中，β微管蛋白同型表达水平较亲代细胞有 明显改变，尤其是Ⅰ型和Ⅲ型；同样，在DTX耐药 乳腺癌组织中，Ⅰ型和Ⅲ型mRNA表达水平明显高 于DTX敏感者。如根据Ⅰ型和Ⅲ型表达情况将乳 腺癌患者分为四组，即高Ⅰ/高Ⅲ、低Ⅰ/高Ⅲ、高 Ⅰ/低Ⅲ和低Ⅰ/低Ⅲ组，则高Ⅰ/高Ⅲ组治疗有效率 （15%）明显低于低Ⅰ/低Ⅲ组（75%）^[2]。

Kenesin（又名KIF）是真核细胞中沿微管运输 细胞内物质的分子马达。细胞实验证实，KIFC3、 KIFC1、KIF1A和KIF5A与乳腺癌细胞对DTX的敏 感度相关。体内试验表明，DTX新辅助化疗有效 的原发性乳腺癌组织中，上述驱动蛋白mRNA表 达水平明显低于无效组^[3]。

Aurora-A是Aurora激酶家族成员之一，主要参 与中心体和微管功能调节。研究发现，94%乳腺癌 中存在Aurora-A过表达，其中ER阴性乳腺癌组织中 Aurora-A mRNA表达水平与DTX疗效呈负相关^[2]。

DTX主要在肝脏经细胞色素P450 3A4（CYP3A4） 代谢。研究发现，CYP3A4阴性组DTX治疗有效率 （63.2%）明显高于CYP3A4阳性组（26.1%）^[4]， 而且CYP3A4 表达水平与DTX疗效呈负相关。

谷胱甘肽转硫酶P1（GSTP1）是体内生物转 化最重要的Ⅱ相代谢酶之一，其参与DTX的代 谢。研究发现，DTX治疗无效者乳腺癌组织中 GSTP1表达水平明显升高；DTX单药一线治疗 原发性乳腺癌，GSTP1阴性组瘤体缩小率明显高 于阳性组。体外实验表明，转染GSTP1基因的 MCF-7细胞对DTX的敏感度明显降低^[5]。上述结果 提示，GSTP1与DTX耐药有关。

人表皮生长因子受体2（HER2）是由c-erbB2 基因编码的具有受体酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋 白，在细胞增殖、黏附、凋亡以及血管生成中起 重要作用。约20%~30%的原发性乳腺癌中HER2 过表达，且提示预后不良。体外实验证实，靶向 HER2的单克隆抗体曲妥珠单抗可使MCF-7细胞对 DTX的敏感度增强；体内实验表明，转移性乳腺癌 患者HER2阴性组DTX单药治疗有效率（67%）明 显高于HER2阳性组（31%），联合曲妥珠单抗组 的有效率明显高于DTX单药治疗组^[2]。Tiezzi等^[6]分 析了Ⅱ和Ⅲ期乳腺癌患者DTX联合表柔比星新辅助 化疗有效率与ER、PR、p53、p21和HER2表达水 平之间的关系，结果发现，唯有HER2过表达与化 疗疗效相关。然而，HER2的检测方法对DTX疗效 的预测有很大影响。Camerini等^[7]通过免疫组织化 学和荧光原位杂交（FISH）技术检测了转移性乳 腺癌组织中HER2的表达情况，结果发现，唯有通 过FISH检测HER-2的表达情况才能预测DTX疗效。

乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2在细胞增殖、 凋亡和DNA损伤修复中发挥重要作用。研究发现， BRCA1胚系突变乳腺癌患者，DTX联合多柔比星的 新辅助化疗疗效较差；DTX治疗无效的转移性乳腺 癌中BRCA1的突变率（26.3%）明显高于治疗有效 者（1%~3%）；三阴性乳腺癌中BRCA1突变率更高 （71%）^[8]。上述结果提示，BRCA1突变与DTX疗效 呈负相关。Egawa等^[9]研究表明，BRCA2 mRNA表 达水平与DTX疗效相关；而BRCA1 mRNA表达水平 与DTX疗效无关。此外，有研究分析了凋亡相关基 因Bcl-xL、Bax、Bcl-2、TRAF-1、c-FLIP、cIAP-2、 Mn-SOD和p27等在DTX耐药中的作用，结果发现， 仅Bcl-xL和p27表达水平与DTX耐药相关^[10]。

DNA甲基化是调节基因转录的一种重要表观遗 传修饰方式。研究表明，DNA 甲基化状态可作为肿 瘤预后、化疗敏感度以及化疗后早期复发和转移的 评估指标。Kastl等^[11]建立了DTX诱导耐药乳腺癌细 胞，结果发现，耐药乳腺癌细胞中DNA甲基转移酶 （DNMT）活性，DNMT1和DNMT3b表达水平较亲 本细胞明显降低，但DNMT抑制剂5-氮脱氧胞苷对 不同类型耐药乳腺癌细胞中DNMT活性、DNMT1和 DNMT3b表达水平以及细胞对DTX敏感度的影响不 同。提示，DNA甲基化的改变与乳腺癌DTX耐药有 关，但表遗传学治疗难以克服DTX耐药。

RAS相关区域家族1A基因（RASSF1A）是 一种抑癌基因，其通过抑制Ras/RASSF1/ERK信 号通路调控细胞的增殖、凋亡和维持微管稳定 性。研究发现，DTX治疗无效乳腺癌患者组织中 RASSF1A甲基化平均水平（30.6%）明显高于部分 或完全缓解患者（20.1%）^[12]。

ABC转运蛋白是一类ATP依赖性跨膜糖蛋白， 其表达增加被认为是肿瘤多药耐药的主要机制。 目前已知的ABC转运蛋白包括P-糖蛋白（P-gp）、 多药耐药蛋白1（MRP1）和乳腺癌耐药蛋白 （BCRP）等51个成员，其中P-gp可能与DTX耐药 有关。研究发现，乳腺癌P-gp阳性检出率约29%， 但复发性乳腺癌检出率上升到71%^[13]。体外实验证 实，120 nM DTX诱导的耐药MCF-7细胞中，P-gp表 达水平较亲本细胞明显升高；长春新碱诱导多药耐 药乳腺癌细胞系MCF-7/VCR中，P-gp过表达，细胞 对DTX耐药，这一效应可被P-gp抑制剂维拉帕米所 消除^{[2, 14]}。然而，体内实验表明，乳腺癌组织中P-gp 表达水平与DTX疗效无关^{[2, 15]}。因此，P-gp表达增 加可能不是乳腺癌DTX耐药的主要机制之一。

微小RNA（microRNA）是一种内源性、非编码的 单链小分子RNA，它通过与靶mRNA的3'-UTR互补结 合，诱导其降解或抑制其翻译。研究表明，miR-34a过 表达可能与DTX耐药有关，其机制是miR-34a通过抑 制Bcl-2和Cyclin D1进而抑制DTX诱导的细胞凋亡^[16]。

核糖体结合蛋白Ⅱ（RPN2）可能与乳腺癌 DTX耐药有关。研究表明，RPN2基因沉默可下调 Bcl-xL和Bcl-w等凋亡抑制基因的表达水平，并可 抑制P-gp糖基化和膜定位，进而使MCF7-ADR细 胞对DTX的敏感度增强。体内实验证实，RPN2 siRNA联合DTX可显著降低多药耐药乳腺癌细胞裸鼠移植瘤的生长^[17]。

最近，有研究发现，肿瘤坏死因子（TNF）信号 通路可能与DTX耐药有关。一定浓度的DTX（3~45 nM）可诱导乳腺癌细胞产生TNF-α并分泌到细胞外 （sTNF-α）。sTNF-α与细胞膜上相应受体（TNFR1或 TNFR2）结合可发挥不同的生物学效应。一般情况 下，sTNF-α与TNFR1结合，促进Caspase 8的激活，进 而诱导细胞凋亡；而在DTX诱导耐药乳腺癌细胞中， TNFR1水平下降，sTNF-α与TNFR2结合，后者激活 NF-κB进而抑制细胞凋亡，导致DTX耐药^[18]。

此外，纤维连接蛋白（FN）可能与DTX耐 药有关。研究发现，DTX可激活p38，后者抑制 Survivin，进而导致细胞凋亡。当FN与乳腺癌细胞 表面整合素受体结合后，可激活PI3K/AKT信号通 路，活化的AKT促进ASK1与p38的联结，抑制p38 的活化进而导致DTX耐药^[19]。

DTX自1995年上市以来，已广泛应用于乳腺癌 的临床治疗。然而，天然耐药的存在、获得性耐药 和交叉耐药的产生，严重制约了DTX的临床应用。 虽然学者们对DTX的耐药机制进行了广泛的研究并 探索了相关分子与DTX疗效的关系，但迄今为止， 仅找到了少量的分子标志物，且其临床价值不大。 I?eri等^[14]通过cDNA微阵列技术分析了30 nM和120 nM DTX诱导耐药乳腺癌细胞中基因表达情况后发 现，与亲代细胞相比，849个基因包括ABC转运蛋 白超家族成员、药物代谢酶类、微管相关蛋白、凋 亡相关蛋白、ECM相关蛋白、生长因子和细胞因子 等的表达水平在两种耐药细胞中均发生了显著性变 化，提示DTX耐药是一个多因素、多通路相互作用 的结果，通过多种分子标志物进行综合分析可能有 助于DTX疗效的预测。Chang等^[20]采用基因芯片对 24名原发性乳腺癌患者活检标本中基因的表达情况 与DTX疗效进行了分析，发现92个基因与DTX治 疗有效率相关。以上述92个基因组成DTX疗效预 测系统，其阳性预测值和阴性预测值分别为92%和 83%。Iwao-Koizumi等^[21]应用ATAC-PCR对乳腺癌 活检标本中2 453个基因的表达情况进行了检测， 结果发现，85个基因与DTX疗效相关。以上述85个 基因组成DTX疗效预测系统，其阳性预测值和阴 性预测值分别为73.3%和90.9%。上述研究为实现 DTX个体化治疗奠定了基础。与此同时，随着对乳 腺癌DTX耐药机制的深入研究和了解，人们将找到 更多逆转DTX耐药的途径，更好地提高晚期乳腺癌 患者的治疗效果。