肾癌是常见的泌尿系肿瘤，约占成人恶性肿 瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发 达国家发病率高于发展中国家^[1]。在过去的十余 年中，随着B型超声和CT等影像学检查的广泛应 用，越来越多的无症状性肾癌被早期诊断，肾癌 在世界范围内的发病率呈逐渐上升趋势^[2]。根治性 肾切除术（radical nephrectomy，RN）或肾部分切 除术（partial nephrectomy，PN）是目前治疗肾癌的 主要手段。局限性肾肿瘤最好行PN，即使直径达7 cm的肿瘤，PN可达到与RN相同的治疗效果^[3]。Tan 等^[4]的研究表明，对于老龄的早期肾癌患者，行 PN的患者长期生存率高于行RN的患者。

自1993年Winfield等^[5]报道首例腹腔镜肾部分 切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN） 以来，由于其创伤小、出血少、恢复快的优势， LPN在临床实践中得到了越来越广泛地应用。近 年来，LPN技术在不断的发展和改进，国内外的 泌尿外科专家提出了不同的手术入路、血管阻断 方法、肿瘤切除和缝合方法。本文将以现有的文 献研究为基础，对LPN手术方法改进作系统的综 述，并对不同方法的适应证作分析和评价。 1 手术入路

目前应用LPN的手术入路主要有经腹入路 （transperitoneal）、腹膜后入路（retroperitoneal） 和经脐单孔入路（transumbilical laparoscopic single-site surgery，LESS）。经腹入路是最早应用 于LPN的手术入路^[5]，Gill等^[6]于1994年报道了腹膜 后入路LPN，Aron等^[7]于2009年报道了经脐单孔入 路LPN。

经腹入路手术的优点包括可放置更多套管， 操作空间大，解剖标记明显，更适合机器人手 术；但是术中会干扰腹腔，影响术后胃肠功能恢 复，而且不易显露肾动脉。腹膜后入路手术易于显露肾蒂，阻断肾动脉，不干扰腹腔，减少肠道 损伤；但是其操作空间相对狭窄，对于初学者来 说解剖标记欠清。

目前没有证据表明何种方法更具有优势。本 文通过Meta分析的方法总结了6篇对比经腹和腹膜 后入路LPN的研究，均为T1a肾肿瘤，结果表明， 除了腹膜后入路手术时间较经腹入路缩短外，二 者在热缺血时间、术后肌酐变化、并发症等方面 均差异无统计学意义^[8]。因此，术者应该根据个人 的熟练程度及肾肿瘤的具体情况选择合适的手术 入路。经腹入路更适合于肾蒂前方、肾蒂内上方 的肿瘤；腹膜后入路更适合于肾蒂后方、肾蒂下 方及肾前外侧、背侧、下极、上极外侧、后侧的 肿瘤。

肿瘤。 LESS手术由于其切口小、疤痕小、更加美观 的优势，在PN中的应用也逐渐增多。但是其操作 角度受限，器械碰撞，缝合操作难度大，会延长 术中热缺血时间，进而影响术后肾功能恢复，所 以应当慎重选择^[9]。经脐单孔手术适用于对美容要 求高的、位于肾前方小肿瘤。 2 热缺血与冷缺血 2.1 合理的热缺血时间

PN手术过程中，为减少出血，术中需阻断肾 血管，阻断多长时间可不影响肾功能，目前仍没 有定论。研究表明，热缺血时间（warm ischemia time，WIT）超过30 min，肾小管细胞就会开始变 性^[10]。多数研究表明，如果热缺血时间不超过20 min，对肾功能的影响是非常小的；如果没有采用 冷缺血、选择性阻断等保护肾功能的措施，WIT 不要超过30 min^[11]。最近Thompson等^[12]的研究表 明，WIT＜25 min的患者相比WIT＞25 min的患 者术后发生终末期肾病的概率显著下降；在PN术 中，应尽可能地缩短每一分钟缺血时间。 2.2 冷缺血

冷缺血（cold ischemia，CI）是通过术中肾表 面放置冰屑、经输尿管逆行灌注或经肾动脉灌注 冰水的方式降低肾实质温度，达到保护肾功能， 为复杂肾肿瘤的切除及重建提供更长的安全的缺 血时间窗^{[11, 13]}。将肾温度降至15℃～20℃能够最大 限度地保护肾功能^{[11, 14, 15]}。

在肾表面放置冰屑是最常用的CI方式。一些 研究表明表面覆盖冰屑10 min，再阻断血管，肾可 耐受缺血时间可延长至35 min^{[16, 17]}。这种方法操作 简便，但是不能够均匀的冷却肾，从肾表面至肾盂温度介于5℃～19℃之间^[18]，而且冰屑覆盖肾表 面，手术视野不清，影响操作。

经输尿管逆行灌注冰水也可以达到冷却肾的 目的，这种方法简单易行，不影响患者的体温。 研究表明，阻断血管前15 min开始灌注冰0.9%氯 化钠溶液，肾髓质、皮质温度可分别降至21℃、 24℃^[15]。

另外一种CI的方式是经肾动脉灌注冰0.9% 氯化钠溶液，它需术前经股动脉穿刺介入，置入 动脉导管至肾动脉，阻断肾动脉后灌注冰林格氏 液^[19]。这种方法的优点是肾实质、髓质可均匀冷 却至10℃，最接近最理想的冷却温度15℃，最大 限度保护肾功能^[11]。但是，需额外介入手术，难 度、风险、费用增加。其次，动脉持续灌注，影 响患者体温，而且有液体超负荷风险。

总之，冷缺血可通过降低肾组织温度，使肾 可耐受缺血时间延长。对于复杂的肾肿瘤，预计 缺血时间＞30 min时应考虑选择冷缺血。理想的 LPN冷缺血方法有待进一步探索、优化。 3 血管阻断方法 3.1 动静脉同时阻断

动静脉同时阻断是最为常用的一种阻断肾蒂 的方法，它阻断效果确切，减少出血，术中视野 清，有利于完整的切除肿瘤，减少肿瘤残余。它 的缺点是肾静脉淤血影响术后肾功能，腹膜后入 路时显露静脉较困难。 3.2 仅阻断肾动脉

仅阻断肾动脉主干，而不阻断肾静脉，这种 方法可以避免肾静脉淤血对肾功能的影响，有利 于术后肾功能恢复^{[20, 21]}。而且，经腹膜后入路时 显露肾动脉简单快捷，术中气腹压迫静脉系统， 出血较少，术中视野清楚，有利于判断切缘。阻 断肾动脉后肾组织变软，减少缝合时肾组织撕 裂，开放血流后组织膨胀，可自行压迫止血。这 种方法存在以下不足：经腹入路时不易单纯阻断 动脉；如术中切开肾静脉主干，出血较明显，可 导致视野不清；阻断时间限制，可能影响缝合质 量。 3.3 阻断肾动脉分支及肾段动脉

阻断肾动脉分支及肾段动脉，即选择性阻断 供应肿瘤的动脉分支，不影响其余正常肾组织血 供，可以保护正常肾组织功能，为切除肿瘤及创 面争取充裕的时间^[22]。该方法存在以下不足：在 肾蒂内游离肾动脉分支，增加损伤肾蒂的风险；可能诱发肾动脉痉挛；肾静脉压较高，创面常有 渗血。这种方法适合于远离肾门，CTA显示有清 晰供应肿瘤的动脉分支的患者；不适合于多条动 脉分支供应的、体积较大的肿瘤。 3.4 完全不阻断肾血管

这种方法无缺血时间，对肾功能影响少。但是 创面出血较多，术中视野不清晰，不易精确切除 肿瘤。仅适用于小、表浅、外向生长的肿瘤^[23]。 3.5 压迫肾实质法

距肿瘤边界2~3 cm夹闭肾实质，而不阻断肾 血管，这种方法对正常肾组织血供影响较少，有 益于保护肾功能^{[24, 25]}。但是压迫肾实质本身对肾组 织也会带来损伤，压迫钳可能影响缝合，只适用 于肾两极、外向型生长的肿瘤。 3.6 术前介入阻断法

该方法通过术前介入阻断供应肿瘤的动脉分 支，止血效果好，同时不影响正常肾组织血供， 有益于保护肾功能^[26]。但是，需要术前介入栓 塞，费用增加，而且不一定能够精确阻断供应肿 瘤的动脉分支。

综上所述，在LPN中，肾血管阻断的方式很 多，在选择合适的手术方式时，应该考虑如下因 素：（1）有助于减少术中出血及切除肿瘤，减少 术后肾功能影响，避免术后出血，并应根据肿瘤 大小、位置、供血动脉分支及手术入路进行个性 化选择。（2）中央型、肾蒂前方、体积较大、有 多根肾动脉血供的肿瘤，应当选择动静脉同时阻 断的方法。估计阻断25 min以内，能完成的肿瘤切 除及缝合者，可以选择肾动脉主干阻断的方式。 术前CTA能准确定位肿瘤供血动脉分支，术中能 显露该分支动脉者，可以选用选择性动脉阻断的 方法。（3）外生型，表浅的小肿瘤，可以选择不 阻断肾血管，直接切除缝合的方法。肿瘤较大， 供血分支动脉较深，估计术中不易显露者，可以 选用术前介入栓塞肿瘤供血动脉的方法。 4 术中肿瘤定位

近年来，Mitsui等^[27]报道了术中注射吲哚青绿 （ICG）帮助识别肿瘤。吲哚青绿为荧光染料， 它在体内与血浆蛋白结合，阻断血流后肿瘤组织 表现为低荧光，正常肾组织为高荧光，这样有助 于辨别肿瘤和正常肾组织。有助于完整的切除肿 瘤，同时达到根治肿瘤与保留更多正常肾组织的 目的。但是这种方法对肿瘤切缘的影响有待进一 步研究^{[28, 29]}。对于内向生长的中央型肾肿瘤，术后不易准确的定位，Kaczmarek等^[30]报道了术中利用 腹腔镜超声探头辅助定位肿瘤的方法，有助于识 别并准确切除肿瘤。 5 肿瘤切除范围

肾部分切除术目标是既要完全切除肿瘤，保 证切缘阴性，又要尽可能保留更多的肾实质。通 常认为距肿瘤边缘保留1~2 cm的正常肾组织是安 全合适的。但是有些研究表明切缘保留5 mm的肾 组织^[31]，甚至无正常肾组织^[32]，一样可以获得良 好的生存率。Bensalah等^[33]的研究表明，阳性切缘 对患者生存率影响是微小的。这个全球多中心研 究对比了LPN术后101例切缘阳性和102例切缘阴 性患者，平均随访3年，结果显示两组患者的肿瘤 特异生存率差异无统计学意义^[33]。阳性切缘可能 为标本处理不当导致的假阳性；此外小的残余灶 可能不会导致肿瘤复发，切除肿瘤后，电灼创面 可以杀灭微小残余^[34]。因此，LPN中只要切除的肿 瘤包膜完整，切缘无肿瘤残余就足以避免局部复 发。尽管阳性切缘对LPN术后患者长期生存率影 响较小，阳性切缘的患者要接受更为严格和密集 的随访，因此术中还是要尽可能的保证完整地切 除肿瘤和阴性切缘^[34]。 6 肿瘤切除与创面缝合

LPN术中切除肿瘤时可以选择剪刀（冷刀）、 电刀或超声刀。对于阻断血管的肿瘤应选择剪刀 切除，可以减少缺血时间，而且容易辨认正常组 织与肿瘤组织，可找到肿瘤包膜后剥离肿瘤，这 样既能完全切除肿瘤，又可以保留更多的肾实 质。对于不阻断血管或采用选择性动脉阻断的肿 瘤，可应用电刀或超声刀切除，减少术中出血， 获得较为清晰的视野。

肿瘤切除后肾创面可选择全层缝合、两层缝 合或敞开缝合。全层缝合适用于切面较浅，没有 切开肾盏的肿瘤。两层缝合适用于切面较深，已 切开肾盏的肿瘤，先缝合创面基底部，止血并关 闭肾盏开口，再缝合肾皮质。敞开缝合适用于创 面较大，不能对合者或肾门旁肿瘤。为缩短缝合 时间，一般采用连续缝合法；应用Hem-o-lok或带 倒刺缝线，可减少打结。

缝合创面时，可适当选用止血纱布或止血 胶。止血纱布可促进止血，创面较大时可以选 用^[35]；切面较小可对合缝合时，不推荐使用止血 胶。止血胶主要由纤维蛋白原、凝血酶等组成，滴在创面1~2 min后凝固成稳定的斑块，可用于较 大、较深的创面缝合，经皮穿刺注射或经输尿管 肾盂内注射可用于术后尿瘘的治疗^[36]。 7 结论

T1期特别是T1a期的肾肿瘤，尽可能选择 LPN。拟行LPN者，术前应做肾CTA检查，明确肿 瘤位置、与肾动静脉关系、以及肿瘤供血动脉分 支。应根据肿瘤大小、位置、血供血管情况，个 性化选择最合理的手术入路、血管阻断方法、切 除及缝合方法等治疗方案。