肺磨玻璃样病变（ground-glass opacity,GGO）是指在CT影像上表现为密度增加，呈局灶云雾状密度的阴影，但阴影内血管和支气管纹理仍然清晰可辨。虽然是非特异性的CT征象，但部分早期肺腺癌特别是原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）在CT征象上主要表现为GGO^[1,2,3]，随着螺旋CT诊疗技术的发展，近年肺GGO的检出率有了明显提高，其临床价值日益受到重视。

表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）信号转导的异常是导致多种肿瘤发生的原因，目前以吉非替尼（Gefitinib）和厄洛替尼（Erlotinib）为代表的EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors,TKIs）作为非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向治疗已广泛应用于临床，并成为NCCN指南推荐的标准治疗。EGFR-TKIs可通过与ATP竞争结合EGFR酪氨酸激酶域的ATP结合位点而抑制EGFR的活性，从而抑制EGFR下游多条信号通路的活化，从而达到抗肿瘤的作用。突变主要发生在外显子18-21，并以外显子19的缺失突变和外显子21 L858R的点突变为主。研究发现EGFR-TKI药物的应答性与EGFR基因突变密切相关，在突变型人群的治疗有效率可达50%~70%，特别是部分腺癌患者对吉非替尼的应答率较好，而在野生型人群有效率不足20%^[4,5]。

RAS通路是调节EGFR活化下游效应的主要信号转导通路之一，K-RAS是该通路的重要调控基因，大约有80%的K-RAS基因突变发生于12号密码子上^[6]。其突变可以引起EGFR非依赖性持续性激活，进而导致EGFR-TKIs原发性耐药，研究显示K-RAS基因突变多发生于应用EGFR-TKIs治疗过程中疾病进展的患者^[7]，是提示预后不良的分子标志^[8]。目前国内对表现为GGO的肺腺癌病例分子靶向治疗专题研究尚较少，本研究通过检测表现为GGO病变的肺腺癌病例EGFR和K-RAS基因突变情况，并探讨了GGO病例的临床特点与EGFR和K-RAS基因突变的关系。1 资料与方法1.1 临床资料

回顾性选择2011年1月—2013年6月接受手术治疗的、表现为GGO征象的肺腺癌患者37例，临床资料见表 1，男性18例，女性19例，年龄（62.24±1.79）岁，病程（293.30±120.36）天。右上肺13例，右中肺4例，右下肺6例，左上肺6例，左下肺8例。

表 1 表现为磨玻璃样病变的肺腺癌患者临床资料 Table 1 Clinical factors of lung adenocarcinoma patients with predominant ground-glass opacity(GGO)

表选项

入组标准：（1）必须接受外科手术后经病理证实为腺癌者，手术方式为胸腔镜微创手术；（2）术前2周内均接受64层螺旋CT检查，肿瘤大小<3 cm；（3）GGO成分占结节大小>50%；（4）术前未接受放化疗；（5）无合并其他原发性恶性肿瘤。术后分期遵照2009年国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control,UICC）第9版TNM分期标准。1.2 方法1.2.1 CT检查方法

所有入组病例术前2周内均接受64层螺旋CT（德国西门子Somatom sensation）增强扫描检查，CT扫描参数为：扫描范围从肺尖至肺底，扫描参数：准直器0.6 mm、Pitch＝1.0、FOV=300 mm、电压=120 kV、电流采用自动毫安技术。增强扫描采用MEDRAD高压注射器（美国MEDRAD Avanta），自肘静脉注入非离子型造影剂90 mL(17.5 g)，速度2.5～3 ml/s。在CT图像上观察GGO病变的部位、大小（最大径线）、形态，以及有无分叶、毛刺、空泡、空洞、空气支气管征象及胸膜牵拉征象。按CT征象上是否含有实性组织成分将GGO分为单纯型GGO（pure GGO,pGGO）和混合型GGO（mixed GGO,mGGO），将影像学表现与病理镜下所见进行对照分析。1.2.2 手术方法

所有入组病例均为胸腔镜手术。切口选择：观察孔选择在腋中线第7肋间；主操作孔在第4或第5肋间腋前线，长3 cm；辅助操作孔在肩胛下角线第7或8肋间。手术操作：首先明确肺病变区域并行楔形切除，送冰冻快速病理，证实为恶性则继续完成标准的肺叶切除术，主要特点有：（1）解剖性肺叶切除，即解剖肺门及叶裂内的血管和支气管，强调打开血管鞘游离肺动脉；（2）无固定模式切除血管和支气管，如遇动脉分支较多，处理较为困难时，可先处理支气管，然后再处理动脉各分支；（3）所有操作均在完全胸腔镜下完成。切除的肺叶置入标本袋中于主操作切口取出，防止污染切口，最后系统性清扫纵隔淋巴结。1.2.3 病理及突变检测

肿瘤新鲜组织自术中切除后留取部分标本后放入液氮中冷冻保存，石蜡标本以10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，制备组织切片并行HE染色，并由2名病理医师分别阅片后明确病理类型。标本处理完毕送厦门艾德生物医药科技有限公司进行检测，EGFR基因18-21外显子突变及K-RAS基因12密码子突变检测采用实时荧光定量PCR法，按操作说明书进行。1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 CT检查结果

（1）部位：GGO病灶位于右上肺13例，右中肺4例，右下肺6例，左上肺6例，左下肺8例。（2）大小：全部病例病灶最大径线为2.5 cm，径线最小为0.4 cm。（3）密度：16例为均匀的磨玻璃影像，支气管-血管束走行于其中，为pGGO；21例密度不均匀，内见实性成份，为mGGO，在纵隔窗可见斑片状软组织密度影。（3）形态：GGO病灶边缘均毛糙，但与正常肺组织边界较清晰。其中21例见毛刺，17例位于胸膜下者见胸膜牵拉征象，11例病灶内见“空泡征”，6例病灶内见“空气支气管征”。2.2 手术结果

入组37例均接受胸腔镜手术治疗，无中转开胸，胸腔镜下探查26例先行楔形切除，冰冻快速病理明确恶性后再行肺叶切除，8例因不能明确病变结节定位而直接行肺叶切除术（均包括纵隔淋巴结清扫）；另有术前证实1例因对侧纵隔淋巴结转移、2例因远处骨转移，手术仅以楔形切除明确病理类型。全组病例术后恢复顺利，术后病理显示，16例为AIS，13例为微浸润腺癌（micro infiltrating adenocarcinoma,MIA），8例为腺癌。2.3 EGFR及K-RAS基因突变检测结果

全部病例中EGFR基因发生突变22例，其中19外显子del突变3例；21外显子发生L858R突变18例，L851Q突变1例，均为点突变。K-RAS基因仅有1例发生突变，见表 2。

表 2 GGO肺腺癌患者EGFR及K-RAS基因突变检测结果 Table 2 Test results of EGFR and K-RAS mutation in lung adenocarcinoma patients with GGO

表选项

分析pGGO与mGGO的基因突变情况，两组EGFR基因发生突变者各有10例及11例，差异无统计学意义（P>0.05）；而仅有的1例K-RAS基因突变发生在mGGO组，比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表 3 GGO肺腺癌患者pGGO与mGGO基因突变比较[n(%)] Table 3 Comparison of pGGO and mGGO gene mutation in lung adenocarcinoma patients with GGO[n(%)]

表选项

分析年龄、性别、吸烟、最大径线、累及胸膜、病理类型、分化、分期等临床因素与EGFR、K-RAS基因突变的关系，其中女性、无吸烟者与EGFR基因突变呈显著相关（P<0.05），而各临床因素与K-RAS基因突变无明显相关，见表 4。

表 4 EGFR及K-RAS基因突变与GGO肺腺癌患者临床因素关系 Table 4 Relationship between clinical factors of lung adenocarcinoma patients with GGO and EGFR, K-RAS mutation

表选项

目前肺腺癌发病率呈不断升高趋势，其中部分肺腺癌在CT征象上主要表现为GGO，随着近年来螺旋CT技术的高速发展，GGO的诊断率有了大幅提高，作为CT征象上的特殊表现，目前认为GGO与肺腺癌密切相关，并不断在术后病理中得到证实^[9,10]。

根据CT征象上GGO影像特点以及是否含有实性成分，可将GGO分成pGGO和mGGO，实质上反映了GGO的病理发展过程。初期病变组织沿肺泡壁伏壁生长，肺泡间隔增厚，肺泡腔未完全闭塞，含气比较充分，此为pGGO，此阶段的病理性质多为AIS或非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AHA），即浸润前病变。随着病变浸润性生长，成纤维细胞增生，肺泡结构塌陷，病灶逐步演变为含实性成分的结节，即mGGO。如果病变继续发展，则累及脏层胸膜、侵犯周边组织血管，病理则多为AIS或MIA，此阶段则表现多种肺癌典型的征象，如毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征等。

表现为GGO的肺腺癌生长较为缓慢，不同成分的GGO体积倍增时间为759~1 832天，提示预后较好^[11]，本研究中部分病例观察期较长，1例7年，1例达6年，1例达3年，且术后分期均局限在Ⅰ期，其中Ⅰa期1例，Ⅰb期2例；但因全组仍有5例病例出现淋巴结及远处转移，其中2例为肺门淋巴结转移，1例为对侧纵隔淋巴结转移，2例为骨转移，因此虽然可以考虑选择随访观察，仍应当警示发生远处转移的风险。

目前国内对表现为GGO的肺腺癌病例分子靶向治疗专题研究尚较少，在现有的研究中，EGFR和K-RAS基因突变已经成为能在肺癌的分子水平产生影响的生物分子标志，并影响肿瘤的生物学行为。因此研究GGO病例CT形态学及临床因素与EGFR、K-RAS基因突变之间的关系，为探索GGO病例的临床诊疗方向提供积极意义。在pGGO和mGGO的发展过程中，两组EGFR及K-RAS基因突变均未表现出显著差异（χ²=0.379，P=0.538；χ²=0.783，P=0.376），可以认为pGGO、mGGO是同一种疾病的不同发展阶段在CT征象上的不同反映，体现为形态学的不同，在分子水平上并没有发生根本的改变。本文中EGFR基因突变主要表现为外显子19缺失突变和外显子21 L858R点突变，另有1例为外显子21 L851Q点突变；仅有的1例K-RAS基因突变为12密码子突变，基本与现有研究结果相符。在全组病例，EGFR基因突变与年龄、最大径线、累及胸膜、病理类型、分化、分期等差异均未有统计学意义（p＞0.05），而在女性、不吸烟患者中差异却有统计学意义，此与我们既往所认识的EGFR-TKIs药物，尤其是吉非替尼在东方女性、不吸烟肺腺癌患者中应答率较高的结论相印证^[12]。而K-RAS基因突变与上述临床因素均无显著相关，但可能与其突变率较低的原因有关。研究显示^[13,14]K-RAS基因突变多发生于应用EGFR-TKIs治疗过程中疾病进展的NSCLC患者，K-RAS基因突变可能是预测对EGFR TKIs原发耐药的分子标记之一。

EGFR基因突变病例在表现为GGO的肺腺癌病例表现出较高的突变率，达56.8%（21/37），为以后可能需要的分子靶向治疗提供了明朗的信息，并对优化临床诊疗模式作了有意义的探索。K-RAS基因突变率较低，有报道认为在亚洲人群低于欧洲人群，可以在大样本研究中进一步探索临床意义。