尿路上皮癌是泌尿系统常见的恶性上皮肿 瘤，同时同侧肾盂、输尿管浸润性尿路上皮癌， 肉瘤样变异型伴鳞状分化非常罕见，据统计^{[1, 2]}肾 盂癌占上尿路恶性肿瘤的5%~7%，原发性输尿管 恶性肿瘤更少见，发生率只占肾盂癌的1/4，但近 年来输尿管恶性肿瘤发病率呈轻微上升趋势。现 报道泸州医学院同侧肾盂输尿管浸润性尿路上皮 癌1例并复习相关文献，以增强对该病的认识，提 高诊治水平。 1 资料与方法 1.1 病例资料

患者，男，67岁，以主诉“下腹疼痛3月余” 于2013年9月1日入住泸州医学院附属医院，3月前 无明显诱因出现下腹疼痛，无尿频、尿急、尿痛 等排尿困难。曾于1年前出现1次肉眼血尿伴血凝 块。查体：左右肾区无隆起，肋腰点压痛（－）， 双肾区叩诊（－），双肾动脉血管杂音（－）。 B型超声提示右输尿管近跨髂血管腔内减弱回声 团，右肾盂积水。CT提示右侧输尿管中段管壁增 厚，管腔狭窄、闭塞，腹主动脉下端分叉处见一 分叶状软组织肿块影，密度不均，考虑输尿管可 能性大。右输尿管上段及右肾盂扩张积水，见图 1。全麻下行右肾+右输尿管中上段切除术。术中 见右肾重度积水，皮质菲薄，右侧输尿管重度畸 形，中段以上输尿管肿胀、质硬，与周围粘连明 显，其上输尿管扩张、积水。术前诊断：（1）右 肾重度积水；（2）右肾无功能；（3）输尿管肿 瘤？

Enhanced CT showed that the middle of ureter was thickened with mass lesion in the lower abdominal aorta 图 1 肾盂输尿管浸润性尿路上皮癌患者的增强CT Figure 1 Enhanced CT of patient with infiltrating urothelial carcinoma of renal pelvis and ureter

图选项

送检组织经10%甲醛充分固定，脱水后石蜡 包埋切片，切片 4 μm，常规HE及免疫组织化学染 色，显微镜下观察。

A: infiltrating urothelial carcinoma mixed with spindle cell sarcoma and squamous differentiation(HE ×200); B: the positive expression of CK7 in urothelial carcinoma cells and the negative expression in sarcoma component (IHC ×400); C: the positive expression of CK5/6 in tumor cells nests with squamous differentiation and negative expression in urothelial carcinoma and sarcoma component (IHC ×400); D: the positive expression of Vimentin in spindle sarcoma cells and negative expression in urothelial carcinoma component (IHC ×400) 图 2 肾盂输尿管浸润性尿路上皮癌常规和免疫组织化学染色 Figure 2 Routine and IHC staining of infiltrating urothelial carcinoma of renal pelvis and ureter

图选项

右侧肾脏组织及输尿管一段，肾脏大小9 cm× 6 cm×3.5 cm，切面见肾皮质变薄，肾盂肾盏明显 扩张，肾盏内可见一个大小为1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm菜花状肿块，肿块切面灰白质软。输尿管大小6 cm×3 cm×1 cm，管壁厚0.3 cm~0.5 cm，管腔内见 一个大小为3 cm×1 cm×1 cm的隆起性肿块，切面 灰白质韧。 2.2 镜检

肾盂肿瘤表现为浸润性尿路上皮癌呈巢状及 不规则条索状，侵及肾实质，细胞核形状各异， 不规则，可见单个或多个核仁，病理性核分裂相 多见。癌细胞巢之间可见纤维结缔组织增生的间质反应。部分癌巢间见成片的梭形细胞，胞质丰 富，排列紊乱，异型性明显，核分裂象多见。部 分区域可见鳞状分化，细胞间桥明显，部分细胞 角化。输尿管肿瘤镜下形态与肾盂肿瘤相似，并 侵及输尿管壁全层，见图 2A。 2.3 免疫组织化学染色

肾盂及输尿管浸润尿路上皮癌细胞CK7、 CK20部分阳性表达，见图 2B。伴鳞状分化肿瘤细 胞巢CK5/6阳性表达，见图 2C，癌细胞及伴鳞状 分化肿瘤细胞巢PCK阳性，梭形细胞Vimentin弥漫 阳性，见图 2D。癌与肉瘤样成分Ki-67增殖活性约 50%。 2.4 病理诊断

右侧肾盂浸润性尿路上皮癌，肉瘤样变异型 并伴鳞状分化，侵及肾实质，病理分期pT3；右侧 输尿管中下段浸润性尿路上皮癌，肉瘤样变异型 伴鳞状分化，侵及输尿管全层，病理分期pT3。 2.5 随访情况

目前患者情况良好，截止2013年12月无复发 转移。 3 讨论

肾盂癌和输尿管癌多见于40~70岁，50%~73% 的输尿管癌发生于输尿管下1/3段，大部分组织 学分类为浸润性尿路上皮癌^[1]。潘柏年等^[3]对174 例输尿管原发癌进行研究，病理结果提示171例 （98.3%）为浸润性尿路上皮癌，伴同时肾盂癌7 例。肾盂、输尿管癌的发病机制尚不清楚，目前 普遍认为吸烟、职业接触、长期服用镇痛药、巴 尔干肾病及环磷酰胺的应用是高危因素，与发病 率呈正相关性^[2,4]。

肾盂、输尿管癌早期诊断困难，易漏诊误 诊。本例增强CT提示肾盂扩张积水，输尿管管壁 增厚狭窄，腹主动脉下端分叉处可见软组织肿块影，临床诊断右肾重度积水，右肾无功能，可疑 输尿管肿瘤，而病理巨检时可见肾盂及输尿管内 肿块组织，病检结果提示肾盂及输尿管浸润性尿 路上皮癌，由此可见病理检查在临床诊断中起着 重要作用。肾盂、输尿管癌易漏诊误诊另一原因 是临床症状不典型，尤其是原发性输尿管尿路上 皮癌，镜下血尿可能是肾盂、输尿管肿瘤浸润的 首发症状，Demirci等^[5]对11例肾盂和输尿管浸润 性尿路上皮癌研究发现，8例患者首发无痛性肉眼 血尿，3例首发腹部疼痛，本例曾出现过1次肉眼 血尿，主要表现是近月来下腹疼痛，考虑可能是 肿瘤出血凝集成血块，通过输尿管部发生慢性阻 塞，加上肾盂积水扩张，导致疼痛。

从组织学上看，尿路上皮癌有很多类型的变 异，鳞状分化很常见，占肾盂肿瘤的44%^[4]，传 统上被认为是预后不良的指标。鳞状分化在镜下 与其他部位的分化形态大体一致，表现为细胞间 桥或角化。肉瘤样变异型也见于浸润性尿路上皮 癌，WHO定义为形态学上或免疫组织化学证实具 有向上皮和间叶组织双向分化的恶性肿瘤^[4]。本 例镜下可见胞质丰富的梭形细胞，排列紊乱，无 极性，细胞异型性明显。肉瘤样变异型常伴淋巴 结及远隔器官的转移^[3]，预后不良。从免疫组织化 学结果分析，CK7、CK20胞质阳性表达提示浸润 性尿路上皮癌，CK5/6胞质阳性表达提示伴鳞状分 化，Vimentin胞质阳性表达提示梭形细胞构成的 肉瘤样成分。本例免疫组织化学结果支持肾盂、 输尿管浸润性尿路上皮癌，肉瘤样亚型伴鳞状分 化。

本例肾盂和输尿管同时发生浸润性尿路上皮 癌，发生机制可能有以下两种：一方面肾盂、输 尿管上皮均来源于移行细胞，起引流尿液的作 用，尿液通过时不发生任何形态学上的改变，因 此恶性肿瘤发生时，两者的形态学改变可以相同，表现为肿瘤多发性。另一方面也不排除肾盂 移行细胞癌顺尿液流向种植于输尿管，进而发展 为输尿管癌。有学者认为^[1]，检查仪器对输尿管的 损伤可以增加肿瘤细胞种植发生的可能性。

对于原发肾盂、输尿管癌的治疗，现多主张 行肾、输尿管全长及膀胱袖套样切除术，可提高5 年生存率，降低残端癌复发率。本例采用的手术 方式为右肾+右输尿管中上段切除术，因肿瘤与其 周围组织粘连现象明显，输尿管下段切除困难而 保留，随访患者暂无残段癌复发。

肾盂、输尿管肿瘤的预后主要取决于肿瘤分 期^[2,6]，本例肾盂癌侵及肾实质，输尿管癌侵及输 尿管全层，按WHO肾盂输尿管肿瘤分期标准，本 例肾盂肿瘤pT3期并输尿管肿瘤pT3期。pT3~pT4 期浸润性尿路上皮癌较pT1~pT2期更容易复发，辅 助治疗预后更差^[5]。国外文献对于肿瘤位置是否影 响预后报道稍有差异，Park等^[7]认为输尿管外膜菲 薄，血管丰富，而肾盂周围有肾实质及脂肪组织 做屏障，因而输尿管癌的预后较肾盂癌差。Bin等 ^[8]则认为肿瘤的位置与术后生存率没有明显关系， 不能推测预后。Hwang等^[9]对61例肾盂癌和53例输 尿管癌进行研究后表明，伴有肾盂积水的泌尿道 尿路上皮癌有较差的预后。对于本例肿瘤患者年 龄大、病理分期晚，且伴有肉瘤样变异及鳞状分 化，提示预后不良，应该加强随访。