胃癌是目前世界上最常见的肿瘤之一，也是世 界范围内高发的癌症相关的死亡疾病^[1]。根据2011 年的分析报告，2008年估计有989 600例胃癌新发病 例和738 000例死亡病例，分别占所有病例的8%、 死亡病例的10%^[2]。在许多西方国家胃癌发生率逐 年下降^[3]，而东亚国家的发生率和死亡率仍然很高 ^[4]，特别是在中国，占全球胃癌发生率的42%^[5]。

调查表明幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori)感 染、暴露于环境致癌物（如吸烟、饮酒）等可能 是胃癌的危险因素^[6]。然而只有一小部分人暴露 于这些因素会发展成胃癌，这表明宿主遗传因素 在胃癌的发生中有至关重要的作用^[7]。叶酸是一 种可减少癌症发生的微量营养素，亚甲基四氢叶 酸还原酶（methylenetetrahdrofolate reductase， MTHFR）在叶酸的新陈代谢中起了关键作用^[8,9]。 MTHFR基因型的遗传变异可以导致MTHFR活性 降低，从而降低叶酸水平^[10,11]。所以MTHFR基因 变异可能是肿瘤的遗传易感性因素。

目前有多项研究探讨了MTHFR C677T基因 多态性与胃癌易感性的关系，但各研究结果尚有 争议^[12,13,14]。并且，近年来陆续有新的原始研究发 表^[15,16]，已经发表的相关Meta分析较少，且存在未 及时更新、报告质量不规范、未纳入中文文献^[17]等 问题，所以有必要对MTHFR C677T基因多态性与 胃癌易感性的关系做更为全面详细的阐述。同时， 由于存在遗传异质性，国外研究结果不一定适用 于中国人，因此有必要采用亚组分析及敏感度分析 探讨异质性的来源。为此，我们将基于目前尽可能 可得的研究，用Meta分析的方法定量分析MTHFR C677T基因多态性与胃癌易感性的关系。 1 材料与方法 1.1 资料来源

以“胃癌（gastric cancer）”和“多态性 （polymorphism）”为主题词并结合自由词检索 PubMed、EMBASE及中国生物医学文献数据库 （CBM），以“胃癌”和“多态性”检索中文科 技期刊数据库（CSTJ，题名或关键词检索，限制 为医药卫生）、中国期刊全文数据库（CJFD，主 题检索，限制为医药卫生科技），并追溯已发表 原始研究及系统评价的参考文献。检索没有语言 限制。检索日期为2013年5月19日。 1.2 文献筛选 1.2.1 纳入标准

（1）公开发表的病例对照研究；（2）病理 学或细胞学确诊为胃癌，不论胃癌发生的部位及 胃癌分期；（3）对照为非肿瘤人群；（4）研究 因素为MTHFR C677T基因多态性与胃癌发生的关 系；（5）若多项研究描述的原始数据一样，则纳 入描述最详细的研究。 1.2.2 排除标准

（1）非原始研究；（2）非病因学研究；（3）基因型与MTHFR C677T无关或研究因素是 与MTHFR C677T交互作用的基因或环境因素； （4）文献或资料重复；（5）最终经联系作者仍 无原始数据或无法查找到原文的文献。 1.2.3 资料提取

由两名研究者（孙丽娜、李江奇）背靠背筛选 文献。先随机抽取100篇进行预筛选，当预筛选结 果达成基本一致时开始正式筛选。正式筛选时先 利用Endnote软件通过阅读文献题目和摘要进行初 筛，再通过阅读全文进行二次筛选。筛选不一致时 通过讨论达成一致或由第三方（元博）解决。 1.3 疗效和毒性反应评价

提取纳入文献的以下信息：题目、第一作者、发 表年份、期刊、国家及种族、疾病、确诊方法、 样本来源、样本大小、基因分型方法等。

由两名研究者（孙丽娜、梁富翔）用统一的 Excel资料提取纳入文献信息，意见不一致时通过 讨论解决。 1.4 统计学方法

采用StataSE12软件进行Meta分析。首先选择 固定效应模型（fixed effects model，FEM）Mantel- Haenszel法计算I2，分析各研究的异质性。如I2 <50%，则认为研究间无异质性，模型选择正确； 若I2 >50%，则认为研究间异质性较大，采用随 机效应模型（random effects model，REM）M-H heterogeneity法^[18]。计算各研究及合并数据的比值 比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidential interval，CI），绘制森林图，展示各研究结果及 特征。根据种族（亚洲、北美洲、欧洲）进行分 层分析，探究不同种族基因多态性与胃癌易感性 的差异。用漏斗图（funnel plot）Begg法检测发表 偏倚，以各研究OR值的对数为纵坐标、OR值对数 的标准误为横坐标，若不对称则表明有潜在的发 表偏倚。通过Egger's test检测其大小，若通过t检 验，P<0.1则认为发表偏倚较大^[19]。对研究进行敏 感度分析，检测研究结果的稳定性。 2 结果 2.1 文献基本情况

根据检索策略，共检索出文献7 076篇，其中 PubMed 1 759篇，EMBASE 3 119篇、CBM 705 篇、CSTJ 465篇，CJFD 1 019篇。根据纳入排除 标准，经Endnote自动去重、人工去重、初筛共排 除5 511篇，经二次筛选，10篇因数据库间重复收 录或资料一致而被排除，4篇因研究类型不是病例对照研究而被排除，20篇因研究因素为基因多态 性与胃癌化疗敏感度的关系而被排除，3篇因与胃 癌无关而被排除，4篇因研究基因型不是MTHFR C677T而被排除，8篇因研究MTHFR C677T与其他 基因型的交互作用而被排除，2篇因是二次研究而 被排除，2篇因无法获得数据而被排除。经追溯参 考文献补充1篇。最终纳入文献30篇^{[12,13,14,15,16,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44]}。最终 符合标准进入数据分析的30篇文献，英文文献17 篇，中文文献12篇，西班牙语文献1篇，纳入文献 一般特征见表 1。

表 1 Meta分析纳入文献一般特征表 Table 1 Meta-analysis on characteristics of included studies

表选项

本研究共纳入胃癌病例8 161例，对照9 926 例。亚洲、北美洲和欧洲人群病例和对照数分别 为7 190、252、719例和8 039、510、1 377例。 MTHFR C677T的各基因型例数中，CC纯合子为2 682（32.86%），CT杂合子为3 866（47.37%）， TT纯合子为1 613（19.76%）；对照组分别为3 632（36.59%）、4 639（46.74%）、1 655 （16.67%），各纳入研究基因型样本量见表 2。

表 2 纳入研究各基因型样本量 Table 2 Distribution of MTHFR C677T genotypes in the included studies

表选项

先选用固定效应模型，I2=71.1%，P=0.000， 显示研究间有异质性，分层分析后，亚洲 （I2=72.4%，P=0.000）、北美洲（I2=72.2%， P=0.058）、欧洲（I2=76.6%，P=0.002）人群仍 存在异质性。所以，采用随机效应模型进行Meta 分析，见图 1。结果显示，MTHFR C677T变异基 因型（CT+TT）是胃癌的危险因素（OR=1.31， 95%CI：1.14~1.50），这种关联在亚洲人群较 高（OR=1.35，95%CI：1.16~1.58），而在北 美洲（OR=0.93，95%CI：0.41~2.11）和欧洲 （OR=1.25，95%CI：0.81~1.93）人群没有发现此 关联。

图 1 MTHFR C677T基因多态性与胃癌易感性Meta分析(CT+TT vs. CC) Figure 1 Meta-analysis on relationship of MTHFR C677T polymorphism and susceptibility to gastric cancer (CT+TT vs. CC)

图选项

用随机效应模型进行敏感度分析，见图 2，结 果显示，在分别剔除各研究后，总的OR值变化不大，表明纳入研究质量差异小，本研究结果较稳 定。对亚组文献的敏感度分析显示，亚洲人群结 果较稳定，而北美洲和欧洲人群结果不稳定（图 形未展示）。

图 2 MTHFR C677T基因多态性与胃癌易感性Meta分析的敏感度分析图 Figure 2 Sensitivity analysis of Meta-analysis on relationship of MTHFR C677T polymorphism and susceptibility to gastric cancer

图选项

用Begg漏斗图及Egger's test检测发表偏倚。 漏斗图显示纳入研究分布不对称且个别研究的分 布在可信区间以外，见图 3，表明可能存在发表偏 倚；Egger检验得t=3.37，P=0.002<0.1，95%CI为 （0.8740784~3.577839），存在发表偏倚。

A:normoxia control group;B:hypoxia control group;C:hypoxia empty vector group;D:hypoxia experimental group 图 3 MTHFR C677T基因多态性与胃癌易感性Meta分析 的Begg漏斗图 Figure 3 Begg funnel plot of Meta-analysis on relationship of MTHFR C677T polymorphism and susceptibility to gastric cancer

图选项

2001年Shen等检测了MTHFR多态性与胃癌易 感性的关系，结果显示MTHFR C677T基因多态 性与胃癌的发生有关^[21]，之后陆续有相关病例对 照研究发表，但各研究结果存在争议^[12,13,14]。为阐 明MTHFR C677T基因多态性与胃癌易感性的关 系，本研究纳入了截止2013年5月19日可检索得 到的文献，利用Meta分析的方法对入选的30篇文 献进行了综合定量评价，评价结果显示MTHFR C677T变异基因型（CT+TT）与胃癌的发生有 关，可以增加亚洲人群胃癌的发病风险，敏感度 分析也显示总合并OR值和亚组人群的OR值与剔 除前保持一致，说明合并结果稳定性好，基本可 靠。分层分析中，未发现MTHFR C677T变异基因 型（CT+TT）与北美洲和欧洲人群胃癌发生的关 联，敏感度分析也提示结果不稳定，故目前还不 能下相关结论，可能是因为相关研究较少（纳入 的30篇文献中，针对北美洲人群的文献有2篇，针 对欧洲人群的文献有5篇）。异质性分析显示将 不同人群的研究合并后各研究间存在异质性，并 且按种族进行亚组分析后异质性仍然存在。可能 的异质性来源有：（1）种族分亚洲、欧洲及北美 洲太宽泛；（2）病例中胃癌发生的部位、病理类 型、分期分级不同；（3）对照的来源不同，有选择 性偏倚；（4）基因型检测的方法不同致检测敏感度有差异等；（5）上述因素交互影响的复杂作用。

DNA甲基化通过影响癌基因和抑癌基因的 表达以及基因组的稳定性而参与肿瘤的发生发 展。叶酸是主要的甲基基团供体，而MTHFR是 叶酸代谢途径的关键酶之一^[8,9]。MTHFR外显子 4上的核苷酸677的C-T突变会导致丙氨酸转变为 缬氨酸^[10]，从而降低酶活性，降低血清、血浆和 红细胞中的叶酸浓度，从而导致癌症的发生^[11]。已经有Meta分析显示MTHFR变异可以降低结直 肠癌^[45,46]、白血病的风险^[47,48]。MTHFR有C677T 和A1298C两个常见的多态，本研究表明MTHFR C677T变异型可增加胃癌风险，特别是在亚洲人 群，而未发现与北美洲和欧洲人群有关联。这可 能是因为亚洲与北美洲及欧洲人群的遗传背景不 同，人群间不同的地域环境、饮食习惯及生活方 式等可能会影响MTHFR的活性也可能是其重要原 因，其具体机制还有待于进一步的研究。

本研究尚存在一些不足之处，如本研究只检 索了目前（2013年5月19日）被各数据库收录的文 献，数据库未收录、其他数据库收录的不同文献 及未正式发表的文献并没有纳入，也未纳入队列 研究。此外，未考虑到MTHFR C677T基因多态性 与环境及其他基因的交互作用。因此，本研究不 可避免地存在一定的发表偏倚。

总之，本研究通过对十余年间MTHFR C677T 基因多态性与胃癌易感性病例对照研究的Meta分 析表明，MTHFR C677T变异基因型（CT+TT） 与亚洲人群胃癌的发生有关，与北美洲及欧洲人 群胃癌的关系还不能下肯定性结论。这一结果还 需要在不同种族中设计严格的病例对照研究来验 证，同时需考虑基因与环境及其他基因交互作用 对胃癌的影响，以阐明易感基因在胃癌发生发展中 的作用，为胃癌的预防和控制策略提供科学依据。