全脑全脊髓照射（craniospinal irradiation, CSI）主要用于治疗脑髓母细胞细胞瘤、生殖细胞 瘤和分化差的室管膜母细胞瘤等容易沿脑脊液或 脑膜播散的中枢神经系统恶性肿瘤。螺旋断层放疗（helical tomotherapy,HT）是国际上最先进的放 疗技术之一，目前国内只有少数几家单位投入临 床使用。其在CSI中存在天然的优势，一次照射可 以涵盖全脑全脊髓，避免了传统常规二维放疗技 术（conventional radiotherapy,CRT）照射野衔接产 生的剂量热点和冷点问题，但在前期的临床实践 中，我们发现其骨髓抑制程度较严重^[1]，现将我科 CRT与HT在CSI中急性血液学毒性对比如下，以期 为临床提供参考。 1 资料与方法 1.1 病例资料

所有病例均来源于2000年1月—2013年3月在 广州军区广州总医院肿瘤科住院行全脑全脊髓放 疗的患者，年龄、性别、诊断不限。纳入标准： （1）治疗前血常规、肝肾功能正常；（2）KPS评 分≥70分；（3）放疗期间每周至少检测血常规1次 者；排除标准：（1）既往接受过放疗；（2）治疗 后复发；（3）伴有第二原发肿瘤；（4）合并其他 内科严重疾患（脑中风、高血压、糖尿病、心脏病 等）。据以上标准共70例患者纳入研究，按治疗 技术分为全脑全脊髓螺旋断层放疗组（HT）14例 和常规放疗组（CRT）56例，两组病例一般资料差 异无统计学意义(P>0.05)，详见表 1。

表 1 CRT组与HT组患者的一般情况表 Table 1 General data of patients in CRT and HT groups

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CRT组：患者取俯卧位，身下垫10 cm厚的泡 沫板，头部垫船形枕，X光模拟机下调整体位， 热塑膜固定，并按设野要求利用低熔点铅技术制 作挡块。采用直线加速器6 MV X线，全脑照射以 左右两侧野对穿照射，脊髓照射野采用俯卧位电 子线垂直照射野，上界为全脑射野的下界（即C2或C6、C7处）,下界在脊髓圆锥部（即L2、L3处）， 两侧外界在椎弓根的外缘1 cm处，骶骨区域采用铲 形野照射，下界包括MRI显示的硬膜囊下界，放疗 中每周把各个野间隙的位置移动1次以避免相邻野 脊髓上出现剂量冷或热点。给予全脑全脊髓24~36 Gy，瘤灶局部推量至46~56 Gy，每次1.8~2.0 Gy，5 次/周。

HT组：患者取仰卧位，双上臂放于体侧，热塑头 膜及体膜固定体位，采用西门子Biograph 16 PET/CT 行定位扫描，层距5 mm，扫描范围从头顶到坐骨结 节，由医生逐层勾画出靶区和眼球、晶体、视神经、 肺、肾、胃、肝脏、心脏、膀胱等关键器官，并设定 关键器官的剂量限定。放疗治疗采用Tomotherapy Hi Art系统，大体肿瘤（gross target volume,GTV） 为影像学可见肿瘤，临床靶体积（clinical target volume 1,CTV1）为瘤床，CTV2为全脑和全脊髓， 计划分两段进行，全脑全脊髓30~36 Gy，瘤灶局部 推量至50～56 Gy，每次1.8 Gy，5 次/周。 1.3 治疗标准

放疗期间每周监测血常规，出现白细胞＜ 4.0×10⁹/g时采取重组人粒细胞集落细胞刺激因子， 低于1.0×10⁹/g时病房需行紫外线消毒隔离、预防性 使用抗生素等措施，当血小板＜100×10⁹/L时使用重 组人白介素-11；当血小板＜25×10⁹/L时预防性止血 治疗，紧急输注血小板。当血红蛋白＜80 g/L时使用 补血药；当血红蛋白＜70 g/L时，紧急输注红细胞， 期间配合口服地榆升白片、升血小板胶囊、皂矾丸 等中成药。

放疗中断定义为除外医源性耽搁和节假日休 息，连续中断放疗≥3天。当白细胞、血小板、血红 蛋白出现Ⅲ/Ⅳ度下降，经升白、升血小板、补血治 疗后1~3天复查血常规无回升，甚至继续下降者，应 中断放疗；出现重度骨髓抑制时，每天复查血象， 白细胞>4×10⁹/g以上，血小板>50×10¹²/g，血红蛋白 >70 g/L，并有上升趋势者可继续放疗。 1.4 观察指标

观察患者放疗期间出现的急性血液学毒性， 毒副反应评价标准参照CTCAE v3.0 (The Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0)。0 度视 为正常，Ⅰ~Ⅳ度视为有不同程度血液学毒性发生， 将血液学毒性Ⅰ/Ⅱ定义为轻度抑制，Ⅲ/Ⅳ定义为重 度抑制。 1.5 统计学方法

采用SPSS19.0 统计学软件包建立数据库，组间差 异性比较采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

放疗期间最常见的血液学毒性为白细胞及血 小板下降，CRT组及HT组Ⅰ~Ⅳ度下降白细胞、血 小板及血红蛋白发生率分别为91.1%（51/56）、 6 7 . 9%（ 3 8 / 5 6 ） 、3 2 . 1%（ 1 8 / 5 6 ） 及1 0 0% （14/14）、100%（14/14）、78.6%（11/14），两 组在白细胞、血小板、血红蛋白减低方面差异均 有统计学意义（P<0.05），其中CRT组Ⅲ~Ⅳ度白 细胞下降占35.8%，Ⅲ~Ⅳ级血小板下降10.7%，无 Ⅲ~Ⅳ级血红蛋白下降；HT组Ⅲ~Ⅳ度白细胞下降 为85.7%，Ⅲ~Ⅳ级血小板下降为50%，Ⅲ~Ⅳ级血 红蛋白下降为14.2%（P<0.05），见表 2。CRT组 有6例（10.7%）患者因重度骨髓抑制中断放疗4~7 天（中位5天），经对症治疗后在1周内（4~7天， 中位5天）血象恢复正常，均按计划完成。HT组有 10例（71.4%）患者因重度骨髓抑制中断放疗3~15 天（中位9天）后完成治疗，3例（21.4%）因严重 骨髓抑制未按计划完成放疗，两组差异有统计学 意义（P<0.05）。CRT与HT组开始出现骨髓抑制 时间及骨髓抑制程度最严重时距放疗开始分别为 17.37天、23.61天及11.5天、20.92天，见表 3。

表 2 CRT与HT的血液学毒性比较 Table 2 Comparison of hematologic toxicities between CRT and HT groups

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表 3 CRT组与HT组出现骨髓抑制时间比较 Table 3 Comparison of myelosuppression time between CRT and HT groups

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按放疗前是否化疗分组，诱导化疗组与未诱 导化疗组Ⅰ~Ⅳ度白细胞、血小板及血红蛋白下降 发生率分别为100%（18例）、100%（18例）、 66.7%（12例）及90.4%（47例）、65.4%（34 例）、32.7%（17例），两组Ⅲ~Ⅳ度白细胞、血 小板及血红蛋白下降占61.1%（11例）、27.8%（5 例）、5%（2例）及40.4%（21例）、15.4%（8 例）、0。化疗组与未化疗组在血小板及血红蛋白 方面差异有统计学意义（P<0.05），见表 4。

表 4 诱导化疗组与未诱导化疗组血液学毒性比较 Table 4 Comparison of hematologic toxicities between chemotherapy group and non-chemotherapy group

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血液学毒性是全脑全脊髓放疗的主要毒副作用 之一，严重的骨髓抑制常影响放疗的顺利进行，是 导致放疗时间延长的首要因素^[2]，由此可能造成肿 瘤可治愈率降低。不少学者通过改善射野设计及采 用新型放射技术减低了远期毒副反应发生风险，但 如何减轻急性期血液学毒性，一直是全脑全脊髓放 疗中的难题，不管是过去常规二维放疗技术还是目 前最先进的螺旋断层放疗技术，均存在严重血液学 毒性。

Jeffries等^[3]在1998年首次综合分析了常规全脑 全脊髓放疗的血液学毒性，发现总体有33%患者 出现Ⅲ~Ⅳ级的血液学毒性，我们的研究结果显示 常规CSI重度骨髓抑制的发生率为35.8%，与文献 报道相近。螺旋断层放疗是近年出现的新技术， 其在全脑全脊髓放疗中的血液学毒性尚无大宗病 例报道，目前的单中心小样本临床报道显示，相 较常规放疗，螺旋断层放疗骨髓抑制发生程度更 甚，日本学者^[4]观察了12例CSI的急性血液学毒 性，Ⅲ级以上白细胞下降的发生率达92%，血小 板下降为42%；另一些研究中CSI的重度骨髓抑制 发生率亦达58%~78%^{[5, 6]}，本研究中，HT组的Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制率为85.7%，显著高于CRT组，其骨 髓抑制的发生时间亦明显早于CRT组，且CRT组 仅10.7%的患者因骨髓抑制延误放疗，这一数值在 HT组却高达92.8%（包括终止治疗者），几乎所 有患者均无法完全顺利完成治疗，这提示我们， 相较CRT组，HT组患者骨髓抑制的发生率高、 程度重、发生时间早，严重影响了治疗的顺利进 行，不仅如此，因长时间的放疗中断，临床常常 需要按中断时间长短增加总剂量，但本组因HT组 骨髓抑制严重，患者完成拟定放疗计划已极为勉 强，在此前提下，临床医师往往不再考虑补量以 免增加再次严重骨髓抑制的风险，这可能影响治 疗效果。

螺旋断层放疗是将CT和直线加速器融为一 体，通过360度螺旋切割照射对肿瘤进行照射，治 疗中CT扫描能根据肿瘤和正常组织的变化及时修 改治疗计划，具有摆位误差小、治疗精度高、正 常组织保护好，远期不良反应小等优势。因此， 理论上螺旋断层放疗在CSI中存在明显的优势，但 360度旋转照射同样会使靶区周围低剂量区范围变 大，全脑全脊髓螺旋断层放疗的全身累计剂量比 常规放疗高出6.5%^[7]，低剂量照射面积增大是否是 加重患者骨髓抑制发生的原因尚无定论，但骨髓 为辐射敏感组织，有研究指出^[8]红骨髓受照射百分 比是Ⅲ/Ⅳ度骨髓抑制最为相关的独立危险因子。 本研究组^[9]曾尝试通过限制一定的照射区域以期减 少低剂量照射范围，研究中采用类似于常规放疗 技术的布野概念对胸腹部及盆腔的一定区域禁止 射线穿过，结果发现进行限制后，骨髓及全身低 剂量照射范围及剂量均较限制前下降，两者差异 有统计学意义（P<0.05）。但造血红骨髓在射野 内所占比例的下降及全身低剂量照射范围及剂量 的减低是否能减轻HT-CSI血液毒性反应，尚有待 进一步临床研究。

此外，本研究中，诱导化疗患者的骨髓抑制 发生率及重度骨髓抑制发生率均高于未化疗者， 在一项放疗相关骨髓抑制原因分析里^[10]，化疗后 放疗较单纯放疗骨髓抑制发生的相对危险度（OR 值）高达48.6，化疗可降低血液系统对射线的耐 受性，导致骨髓原始细胞的损伤,使得骨髓的应 激能力下降。Chang等^[11]报道的CSI照射中，放疗 前化疗与单纯放疗或放疗后再化疗出现Ⅲ~Ⅳ级 骨髓抑制发生率为76% vs. 49%（P<0.05）。本研 究中，尽管在是否诱导化疗上两组构成比并无差 异（P>0.05），但HT行诱导化疗者所占比例高于CRT组（32.7% vs. 23.2%）,由于本组病例数较 少，这亦可能是HT组骨髓抑制较重的原因之一， 因此，选择在CSI前尤其是HT前化疗或同期放化 疗，临床应慎重。

放疗技术的不断进步为肿瘤患者治疗带来福 音，但初步的研究结果显示全脑全脊髓螺旋断层 放疗骨髓抑制较常规放疗发生率高、时间早、程 度重，临床需引起重视，其原因及机制尚不明 确，可能与骨髓、全身低剂量照射范围及剂量、 化疗等因素相关，需要在进一步的前瞻性研究中 加以探讨，并找到改善的措施，以使螺旋断层放 疗这一先进技术造福于患者。