尽管辅助治疗很大程度上改善了乳腺癌患者 的预后，然而，来自循证医学的群体证据证明它 不能使所有患者受益，因此治疗的个体化、精确 化是目前乳腺癌治疗的重要方向。肿瘤发生发展 是一个多因素、多个过程参与的复杂过程，具有 精确而又复杂的调控机制。肿瘤微环境对肿瘤生 长转移的重要调控作用已被众多学者关注并公 认，肿瘤的异质性不仅体现在肿瘤细胞本身携带 的众多突变，而且也表现在肿瘤微环境组成的差 异以及动态变化，并且肿瘤微环境中募集的大量 免疫细胞与肿瘤发生、发展以及患者预后有关。 因此，研究肿瘤微环境及其免疫调节对于指导乳 腺癌精确治疗的临床实践具有重要意义。本文将 笔者所在研究组近20年的乳腺癌转化研究结果以 及临床应用结果进行报道，尤其侧重于细胞基质 和微环境对乳腺癌细胞的影响。

传统理论认为巨噬细胞是免疫防御的重要 效应分子，在正常组织中参与维持机体稳态平 衡。但是更多的最新研究显示肿瘤相关巨噬细 胞（tumor associated macrophage,TAM）能够通 过不同的机制促进肿瘤进展。其中最为显著的 TAM定位于肿瘤侵袭的前沿，能够驱动肿瘤细胞浸润表型。在乳腺癌及胶质瘤的研究中显示， TAM通过旁分泌的信号通路分泌集落刺激因子 （colony simulate factor-1,CSF-1）和上皮生长因 子（epithelial growth factor,EGF）促进肿瘤细胞的 侵袭。与此同时，TAM还是蛋白酶的主要来源之 一，这些蛋白酶能够显著促进肿瘤细胞进展，并 介导肿瘤耐药。巨噬细胞在正常组织和肿瘤组织 中发挥作用的不同在于其不同的表型，巨噬细胞 具有功能多样性，能够改变自身的极性状态来适 应不同的生理环境，即具有显著的可塑性或多变 性。至今为止，对于巨噬细胞促进肿瘤、抑制肿 瘤不同表型转变的具体分子机制仍不清楚^[1]。

肿瘤向周围组织浸润生长的一个重要前提是 获得侵袭能力以及逃避免疫系统的识别杀伤。这 个关键环节的实现是通过激活免疫抑制细胞或者 抑制免疫效应细胞来完成的。其中最为重要的机 制之一是髓系来源的抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells,MDSCs）导致的免疫抑制。 MDSCs通过抑制树突细胞（dendritic cells,DCs） 对抗原的提呈、T细胞活化、M1巨噬细胞极化、 NK细胞细胞毒活性等多个环节破坏正常的免疫监 视机制。MDSC促进肿瘤进展在部分动物实验中已 被证实，通过不同的中和抗体去除MDSC能够显著 抑制肿瘤转移^[2]。并且，部分肿瘤患者外周血中的 MDSC数目升高与患者疾病进展及治疗无效显著相 关。调节性T细胞（regulatory cell,Treg）是肿瘤微 环境中另一种重要的免疫抑制细胞，与MDSC类 似，Treg不仅抑制肿瘤相关抗原的提呈，而且通过 抑制细胞毒颗粒释放干预细胞毒性T细胞的功能。

考虑到靶器官微环境与肿瘤细胞的相互作 用，我们提出了针对复发转移性乳腺癌不同转移 脏器分层治疗的理念，针对乳腺癌肝转移采用多 西紫杉醇联合塞替哌的特异性化疗。我们在研究 中发现，该方案对于肝脏局部病灶的有效率为 33.9%，并且疗效可能与药物代谢酶的SNPs位点突 变以及肿瘤干细胞、氧化还原、ER、多药耐药等 相关通路相关^[3,4]。此外，本课题组还检测了乳腺 癌细胞系中乳腺癌干细胞对常用细胞毒药物的敏 感性，分选了MCF-7和MDA-MB 231两种乳腺癌 细胞系中CD44⁺/CD24^-/lower乳腺癌干细胞亚群，检 测了其对不同浓度紫杉醇、阿霉素和塞替哌的敏 感性，结果显示低浓度塞替哌可明显杀伤乳腺癌 干细胞^[5]。

乳腺癌脊髓转移造成肢体活动障碍，严重影 响患者生活质量。在我们多年的临床实践中发现 采用吉西他滨或吉西他滨联合多西他赛方案，同 时联合免疫治疗，在治疗乳腺癌脊髓转移方面收 到了良好疗效。目前临床病例数较少，有待扩大 样本量进一步研究并将探讨与疗效相关的分子机 制。

恶性体腔积液是肿瘤晚期患者常见的并发症 之一，大量或迅速增长的恶性积液可以引起严重 的症状，影响患者生活质量。恶性腹腔积液患者 中位生存期仅数周至数月，1年生存率不足10%。 恶性体腔积液治疗困难，除化疗外，基因治疗和 免疫治疗成为恶性积液治疗的新手段。针对恶性 体腔积液的局部免疫治疗虽不能明显延长患者生 存期，但在缓解患者临床症状上具有显著作用。

经典的细胞毒药物不仅能够直接杀伤肿瘤细 胞，而且能够通过多种机制影响抗肿瘤免疫反 应。尽管传统理论认为化疗通过减少淋巴细胞数 量或者抑制其功能抑制免疫反应，但是随着研究 的不断深入，越来越多的证据提示，一些细胞毒 药物可以通过免疫调节恢复免疫监视，从而增加 对肿瘤的免疫反应。化疗药物主要通过以下几种 机制增加对肿瘤的免疫反应。

包括环磷酰胺、吉西他滨、奥 沙利铂、紫杉醇在内的化疗药物可以增加肿瘤细 胞表面MHCⅠ类分子的表达^[6]。此外，细胞毒药 物能够促进DCs功能增强抗肿瘤免疫反应。包括环 磷酰胺、长春碱、甲氨蝶呤、多西紫杉醇、紫杉 醇、多柔比星等在内的多种化疗药物小剂量使用 可以增强树突状细胞的功能^[7]。

在化疗药物的作用下，死亡的肿瘤 细胞释放一系列细胞死亡相关蛋白（cell deathassociated molecules,CDAMs）。大量暴露于死亡 肿瘤细胞表面或者释放入肿瘤微环境的CDAMs发 挥强烈的免疫刺激效应，增加肿瘤细胞的免疫原 性^[8]。细胞毒药物还能够通过上调肿瘤细胞表面死 亡受体的表达增强肿瘤细胞被免疫细胞攻击的敏 感性^[9]。

在小鼠模型中环磷酰胺和顺铂都能够减少 Treg的数量^[10]。在小鼠中，标准剂量的吉西他滨、 氟尿嘧啶和顺铂能够降低外周MDSCs数目，增加 CD8⁺T细胞的扩增^[11,12]。在乳腺癌的小鼠模型中， 多西紫杉醇能够减少MDSCs的数量，增加CD8⁺T 细胞活性^[13]。

鉴于免疫治疗与细胞毒药物可能的协同机制， 本课题组开展了化疗联合DC-CIK治疗既往蒽环及 紫杉醇治疗失败的转移性乳腺癌的临床试验，治 疗组87例患者接受多西他赛+塞替哌方案化疗联 合DC-CIK治疗，对照组79例仅接受化疗。结果显 示，与单纯化疗相比，DC-CIK联合化疗能显著延 长PFS（10.2月 vs. 3.7月，P<0.001）和OS（33.1月 vs. 15.2月，P<0.001）。DC-CIK治疗毒副反应小， 无明显剂量限制性毒性，提示化疗联合DC-CIK细 胞免疫治疗能够改善转移性乳腺癌的预后^[14]。

环磷酰胺是经典的细胞毒药物之一，有较强 的免疫调节作用。低剂量的环磷酞胺可以选择 性清除Tregs，增强抗肿瘤免疫应答。本课题组 评价了口服小剂量环磷酰胺治疗23例转移性乳 腺癌的疗效和安全性。采用环磷酰胺口服，50 mg/d，至疾病进展或出现不能耐受的不良反应， 若病情稳定，环磷酰胺用至1年后停药。完全缓 解1例（4.3%），稳定13例（56.5%），进展9例 （39.1%），总有效率（CR+PR）4.3%，疾病控 制率（CR+PR+SD）60.8%，中位PFS为5月，中 位OS为29月，主要不良反应为白细胞减少和乏力 （13%），均为Ⅰ~Ⅱ级^[15]。我们在采用化疗联 合免疫治疗转移性乳腺癌患者中采用小剂量环磷 酰胺片口服作为维持治疗，同样取得良好效果。 小样本研究证实口服小剂量环磷酰胺节拍疗法治 疗晚期转移性乳腺癌是一种有效的方案，耐受性 好，值得扩大样本量进一步研究。

由于细胞毒药物在体内发挥作用，至少部分依 赖于机体的免疫反应，因此机体的免疫状态及变化 可以部分预测患者接受化疗的疗效。在肿瘤患者中 MDSCs与疾病进展及治疗耐药明显相关^[16]。非小 细胞肺癌患者外周血表型为CD14⁺/HLA-DR^(-/low)的 MDSCs数目增加不仅与肿瘤胸外转移相关，而且 对于化疗反应较差^[17]。在包括乳腺癌、肾透明细 胞癌、肝细胞癌在内的肿瘤中，Treg的数目增加与 患者的总生存时间缩短相关^[18,19,20]。值得注意的是， Treg对肿瘤的影响具有多样性，在另一些肿瘤（如 结肠癌）中Treg与生存期延长有关^[21]。Treg对肿瘤 影响的多样性也在一定程度上反应了免疫状态对 肿瘤调节的复杂性。

肿瘤基质中包含有大量浸润的免疫细胞，这 些免疫细胞直接与肿瘤细胞接触，因此肿瘤微环 境作为抗肿瘤免疫反应发生的主要场所，其中免 疫细胞分布与功能更能够直接反应抗肿瘤免疫反 应的类型、强度和总体趋势。因此相对于外周血 而言，基质中免疫细胞的分布和功能对于细胞毒药 物在体内有效发挥作用可能具有更为显著的影响。

研究显示这些免疫细胞的分布、组成、比例 不仅与患者的预后明确相关^{[16, 22]}，而且能有效预测 化疗的疗效^[23]。DeNardo等的研究结果发现，乳腺 癌组织中淋巴细胞的组成和比例不仅可以预测患 者预后，而且能够影响化疗疗效^[24]。研究发现， 乳腺癌患者CD68^high/CD4^high/CD8^low的表达模式预 示着患者具有较短的OS和PFS。Denkert等对1 058 例接受新辅助化疗的乳腺癌患者肿瘤组织中的淋 巴细胞比例进行研究，结果显示肿瘤组织中淋巴 细胞的比例是病理完全缓解（pathologic complete remission，pCR）独立的预测指标，淋巴细胞比例 高的患者pCR率约为40%，而在无淋巴细胞浸润的 肿瘤患者pCR的比例约为3%，提示肿瘤组织局部 的淋巴细胞是乳腺癌患者接受蒽环类/紫杉类药物 新辅助化疗疗效新的、独立的预测指标^[25]。

在临床中我们通过外周血T淋巴细胞亚群检 测来监测患者免疫功能，根据患者机体免疫状态 调整治疗方案、预测疗效，首次发现CD8⁺CD28^-T 细胞是化疗后PFS的独立预测因素^[26]，外周血中 CD8⁺CD28^-T细胞的数量与患者的不良预后和化疗 耐药相关。

综上所述，肿瘤微环境不仅能够影响肿瘤的 生物学行为，而且参与肿瘤局部的免疫反应调 节，免疫细胞的分布与功能不仅可以影响细胞毒 药物在体内发挥作用的免疫学机制，而且可以用 于预测细胞毒药物的疗效。更重要的是包括免疫细胞在内的基质细胞作为肿瘤微环境的重要组 成，可以被驯化，从而可以成为肿瘤治疗的重要 靶点。因此，以肿瘤微环境及细胞分子免疫调节 系列研究指导的乳腺癌精确化、个体化治疗能够 显著改善目前复发转移性乳腺癌的治疗。