0 引言

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，绝大 多数属于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC），就诊时一般都处于中晚期，在远处转移 中以腹腔淋巴结、肺等部位最为常见，鼻窦部位 的转移比较罕见。为了提高对原发性肝癌鼻窦转 移的认识及诊治，现将我科近年收治的2例患者病 历资料报告如下。

1 临床资料

病例1，男，67岁，于2001年7月出现腰背 部疼痛，在当地医院行X线检查示：腰椎间盘突 出。后因疼痛逐渐加重伴左下肢放射性疼痛，同 年12月到南京军区南京总院行ECT检查示：腰4 椎体、第6前肋、左侧颅骨异常浓聚。CT示：肝 脏右叶大片状低密度影，门静脉癌栓，肝硬化， 少量腹水；腰4椎体溶骨性破坏。AFP 425 μg/L。 HBsAg(+)。临床诊断为原发性肝癌Ⅳ期。2002年 1月24日在解放军八一医院全军肿瘤中心（以下简 称“我院”）行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗 （氟尿嘧啶1.0 g，卡铂0.4 g，表阿霉素60 mg，液 碘油10 ml）1次。同年2月23日查颅脑CT：左侧后 组筛窦及蝶窦病灶，考虑肿瘤；周围颅底骨质破 坏，病灶向后侵及左侧颞下极前区。鼻内窥镜检 查见：左鼻腔顶部黏膜下降，上有脓痂覆盖。活 检病理示：肝癌鼻窦转移。2002年3月4日—3月13 日予氟尿嘧啶联合干扰素治疗，间断予骨吸收抑 制剂（帕米膦酸二钠）抑制骨破坏。患者最终因 病情进展，于2002年5月25日死亡。

病例2，男，60岁，于2010年2月在我院体检 发现肝脏占位，2月21日行“肝段+胆囊切除术”， 术后病理：肝右叶肝细胞癌，Ⅲ级，结节型，大 小为6.5 cm×4.0 cm，切缘未见癌累及。术后因AFP 异常，分别于2010年5月12日和10月15日在我院行 TACE术（奥沙利铂100 mg，羟基喜树碱10 mg， 表阿霉素30 mg，液碘油5 ml）治疗2次。2010年10 月21日查CT示：双肺野球形病灶，考虑转移。同 年11月13日开始口服索拉非尼治疗（0.4g BID）， 每次评估病情稳定。2012年6月因头晕、走路不 稳，查MRI示：颅脑转移（2处占位）。6月7日 行γ刀治疗。10月复查MRI：颅内多发转移瘤（较 前增多）。再次评价病情进展（PD）。10月29 日至11月23行全脑放疗（DT 40 Gy/20f）。11月 30日复查CT：双肺转移灶增大、增多，12月12日 主诉左侧鼻腔持续性鼻塞，查CT示：左侧鼻腔内 软组织肿块影。行左侧鼻腔新生物活检术，术中 见：左侧鼻腔内可见灰白色新生物，堵塞左侧鼻 腔。活检病理示“分化差癌伴坏死”，免疫组织化 学结果：AE(3-)，CK8/18(++)，CK5/6(-)，Ki67约 60%(+)，pCEA(+)，Hepparl(+)，支持肝细胞癌。 评价病情再次PD。2012年12月5日至2013年7月8日 在继续口服索拉非尼的基础上联合FOLFOX4方案 （奥沙利铂 85 mg/m² VD，d1；亚叶酸钙 200 mg/ m² VD，d1、2；氟尿嘧啶 400 mg/m² IV，d1、2； 1200 mg/m² CIV44h）治疗12周期，于2013年5月 14日复查颅脑MRI示：左侧鼻腔片状软组织影较 前缩小；颅脑转移灶较前缩小、减少。胸腹部CT 示：肝尾状叶低密度灶较前缩小；右肺上叶前段 软组织病灶较前缩小，见图 1~2。综合评价疗效部 分缓解（PR），鼻腔转移灶基本消失。其后继续 口服索拉非尼抗肿瘤治疗，现患者随访过程中。

2 讨论

肝细胞癌因其恶性程度高，病情发展迅速，病 死率高^[1]而备受关注。随着HCC发病率的增加、平 均生存期的延长，HCC在其他部位或器官转移的 发生率和检出率有上升的趋势。临床上，HCC多 见于肺（34%~70%）、淋巴结（16%~45%）、骨 （1%~20%）等部位转移^[2]，而鼻窦的转移鲜有报 道[3-4]。鼻窦部位的转移，由于临床症状隐匿，仅 有鼻塞、轻微头晕、鼻出血等，在诊疗过程中极 易漏诊、误诊^[5]。本文病例2在诊疗过程中无明显 诱因下出现持续性鼻塞，当时考虑可能为上呼吸 道感染、鼻窦局部黏膜水肿所致，后因上述症状 持续存在，无缓解或改善，遂行局部影像学检查发现鼻窦占位，最终经鼻腔镜活检及免疫组织化 学证实为原发病灶转移所致。HCC的转移途径一 般多见于血行转移、淋巴转移、直接蔓延、种植 转移四种途径，其转移机制非常复杂，涉及到多 种黏附分子、基质蛋白酶、细胞因子以及相应的信 号转导机制和相关的基因表达，具体机制尚不十 分明确，需进一步探索。结合患者临床特征、免疫 组织化学结果等，HCC的鼻窦转移多倾向为血行 转移所致，本文2例确诊鼻窦转移时已伴有骨、颅 脑等多器官或部位转移。

肿瘤为全身系统性疾病，目前，HCC治疗的 选择包括手术切除、肝脏移植、局部消融治疗和 系统性治疗（包括化疗^[6]、分子靶向药物治疗^[7]、 免疫治疗等），而如何选择合理的治疗模式，尚 缺乏大规模的临床循证医学支持。对于鼻窦转移 部位的治疗，目前更主张采用化疗^[8]、手术^[4]、局 部放疗^[9]等综合治疗模式，治疗方式选择的顺序需 结合患者的病情及临床症状等。病例1由于确诊时 已属于晚期，同时受到当时医学水平及医疗技术 的限制，治疗选择的方式有限，且药物敏感度较 低，最终因病情迅速进展而死亡。病例2在肝癌切 除术后发现双肺转移时便开始口服分子靶向药物 索拉非尼抗肿瘤治疗，后因病情再次进展（颅脑 转移），联合局部放疗（γ刀治疗、全脑放疗）。 局部症状控制后，患者出现双肺转移灶增大、增 多，并伴随鼻窦转移，在继续口服索拉非尼的基 础上联合FOLFOX4方案全身化疗，最佳疗效达到 部分缓解（PR，鼻窦转移灶接近完全消失）。患 者既往TACE术治疗过程中曾已多次应用含奥沙利 铂的方案局部灌注化疗，后因病情进展，在口服 索拉非尼后病情再次进展的基础上，联合以奥沙 利铂为主的方案全身化疗仍能取得病情部分缓解 的疗效，从这一病例中初步看到索拉非尼与以奥 沙利铂为主的方案二者联合在疗效上可能具有协 同作用，当然尚需大样本临床试验进一步证实， 其具体作用机制也需基础实验进一步探索。