原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC）发病率呈逐年增高的趋势，易侵犯门静 脉，形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombosis， PVTT)。门静脉癌栓是肝癌肝内播散、复发及影响 原发性肝癌预后的重要因素。目前对PVTT尚缺乏确切有效的治疗方法，影响了该病的整体治疗效 果。本文在原发病灶行肝动脉栓塞化疗的基础上 采用高强度聚焦超声或三维适形放疗治疗门静脉 癌栓进行对比研究。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2009年9月—2010年7月在山东省肿瘤 医院根据病史、肿瘤标志物、影像学检查或术后 病理明确诊断为原发性肝细胞肝癌患者65例，见 表 1。治疗前经彩色多普勒超声和增强CT检查证 实门静脉内有癌栓，原发病灶相对较稳定，无手 术指征，不能再耐受有创的治疗。所有病例均经 TACE治疗原发灶，其中高强度聚焦超声（ high intensity focused ultrasound,HIFU）治疗34例（A 组）、三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy,3-DCRT)治疗31例（B组）。在治疗 前，参考相关文献^{[1, 2]}，按门静脉主干及其一级分 支受累情况，将PVTT分为Ⅲ级：Ⅰ级为门静脉一 级分支，即门静脉左或右支有癌栓；Ⅱ级为左支 或右支加门静脉主干被侵犯；Ⅲ级为左、右支及 主干均受累。

表 1 两组原发性肝细胞肝癌患者一般资料 Table 1 General data of HCC patients in two groups

表选项

根据以上标准分级，A组病例癌栓Ⅰ级15例、 Ⅱ级11例、Ⅲ级8例，Ｂ组病例癌栓Ⅰ级13例、Ⅱ级 11例、Ⅲ级7例。 两组患者的门静脉癌栓分布情况 差异无统计学意义（χ2=0.071,P=0.965），见图 1。

A: Grade Ⅰ PVTT,left branch of PVTT; B: Grade Ⅱ PVTT,main and right branch of PVTT; C: Grade Ⅲ PVTT,main and right branch of PVTT; D:Grade ⅢPVTT,left branch of PVTT; PVTT: portal vein tumor thrombosis 图 1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级癌栓声像图 Figure 1 Ultrasonogram of GradeⅠ,Ⅱand Ⅲ PVTT

图选项

采用FEP-BY02型高强度聚焦 超声肿瘤治疗系统（北京德源生物医疗设备有限 公司生产）。根据癌栓位置、大小设计预定靶距 离、 层距、 点(步)距、行距，患者取俯卧位或 右侧卧位。采用点累积方式治疗，即由点到线， 由线到面，由面到体逐点扫描固化的方式，直至 覆盖整个预定的治疗靶区。治疗参数：输入电功 率l~2 kW，单元发射时间0.15~0.20 s，间歇时间 0.15~0.20 s，单元发射次数50次，点距5~7 mm，行 距5~7 mm。层距8 mm。每天治疗１次，每次治疗 30~50min。治疗次数根据PVTT分布范围、大小决 定，治疗次数5~10次，中位次数7次。 1.2.2 3-DCRT治疗

患者取仰卧位，双手上举 抱肘置于前额，采用热塑体模固定体位，于平静 呼吸状态下，采用5 mm薄层螺旋CT连续扫描， 扫描范围自膈顶上3~5 cm至肝脏下缘下3~5 cm， 然后将定位CT图像传输至计划系统，由经验丰富 的放射诊断科和放疗科医生共同勾画大体肿瘤体 （GTV）。由于癌栓和原发灶相隔较近，因此将 癌栓和原发灶勾画在一起作为 GTV。临床靶体积 （CTV）在GTV基础上外扩0.5~1.0 cm，计划靶 体积（PTV）：当原发灶＜12 cm时，在CTV基 础上向上下外扩1.5 cm、左右前后外扩0.8 cm形 成，在原发灶≥12 cm时，则在CTV基础上向外扩 0.5 cm形成。设3~5个共面野，通过剂量体积直方 图（DVH）进行治疗计划方案的评估与优化，使 90%的等剂量曲线覆盖PTV，控制危及器官（正常 肝组织、十二指肠、胃、胰腺、肾和脊髓等）的 受量在正常耐受范围内。分割剂量2~4 Gy/次，3~5次/周，照射总量40~60 Gy，治疗次数10~30次，中 位次数18 次。放疗期间给予保护肝脏、对症、支 持治疗，并予口服健脾活血化瘀中药。 1.3 疗效分析 1.3.1 近期疗效

根据1979年WHO实体瘤疗效评 价标准进行疗效判定：完全缓解（CR）、部分缓 解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），有效为 CR+PR。治疗结束后4周行腹部B超、CT或MRI 检查，对近期疗效进行评价。疗效的判断标准： （1）完全缓解：癌栓完全消失，血流完全通畅； （2）部分缓解：部分癌栓缩小，部分血流通畅； （3）稳定：癌栓大小、范围无变化，血流无变 化；（4）进展：短期内癌栓增大、范围变大，血 流变少或无血流。 1.3.2 远期疗效

按生存率评价，随访时间为24 月以上，无失访，生存期自患者TACE治疗开始之 日起计算。 1.3.3 不良反应

参照美国国家癌症研究所常见毒 性反应标准3.0（NCI-CTCAE v3.0）进行评定。 1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，对比资料 采用χ2检验或t检验，用Kaplan-Meier生存分析法分 析患者生存时间，两组间生存时间比较用Log rank 法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 近期疗效

所有患者均按治疗计划顺利完成治疗。通过 超声和增强CT，观察瘤栓的分布范围、大小和 门静脉血流的变化。A组的近期有效率70.59% （24/34），B组的近期有效率67.74%（21/31）， 两组疗效比较差异没有统计学意义（χ2=0.062， P=0.804），见表 2、图 2~3。

表 2 两组原发性肝细胞肝癌患者近期有效率 Table 2 Response rates in two groups of HCC patients

表选项

A: main and right branch of PVTT before HIFU therapy;B:the tumor thrombosis disappeared after HIFU therapy;C: color Doppler rheography after HIFU therapy 图 2 Ⅱ级癌栓高强度聚焦超声治疗前后声像图 Figure 2 Contrast image of grade ⅡPVTT before and after HIFU therapy

图选项

A: left branch of PVTT before 3-DCRT; B: the tumor thrombosis disappeared after 3-DCRT; C: color Doppler rheography after 3-DCRT 图 3 Ⅰ级癌栓三维适形放疗前后声像图 Figure 3 Contrast image of grade Ⅰ PVTT before and after 3-DCRT 表 3

图选项

所有患者治疗结束后开始随访,随访24月以 上。按恶性肿瘤常规随访方法进行随访,行B型超 声、CT或MRI检查,检测AFP、肝功能。A组病 例的生存期为3.8~25.6月，中位生存期13.4月； B组病例生存期4.3~24.8月，中位生存期为12.6 月，两组比较，差异没有统计学意义（χ2=2.316， P=0.167），见表 3。

表 3 两组原发性肝细胞肝癌患者生存率及中位生存期 Table 3 Overall survival and median survival of two groups of HCC patients

表选项

A组2例出现上消化道出血，考虑为门静脉压 力增高导致食管胃底静脉破裂出血，经内科治疗 后恢复，未见其他不良反应。B组中18例出现不同 程度恶心、呕吐等胃肠道反应，1例出现上消化道 出血，经内科治疗后恢复；11例出现转氨酶、胆 红素升高，经保肝治疗后恢复；17例出现白细胞 降低，给予升白细胞药物后恢复；2例患者在放疗 结束后3~4月出现放射性肝病，CT检查未发现肿瘤 进展，虽经对症治疗仍有1例治疗无效而死亡。 3 讨论

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，临床上大多数患者就诊时已属晚期，其中有 60%~90%合并有癌栓形成^[3]。门静脉癌栓可引起 或加剧门静脉高压、顽固性腹水和肝功能衰竭^[4]， 癌细胞可随门静脉血流发生肝内播散，术后复发 往往也是由于癌栓没有得到充分、有效的治疗。 门静脉癌栓的治疗是肝癌治疗中的难点，目前临 床上对PVTT尚缺乏确切有效的控制手段，不治 疗的肝癌伴门静脉癌栓患者的中位生存时间仅为 2.7~4月^[4]。寻找有效的治疗方法，对延长肝癌患 者的生存时间和提高生存质量具有重要的意义。 原发性肝癌主要由肝动脉供血，而门静脉癌栓血 供来自动脉性肿瘤血管及胆管周围的毛细血管 丛，肝动脉栓塞化疗术无论对原发肿瘤还是门静 脉癌栓都有较好的效果。

HIFU能将高强度超声波聚焦于靶组织，在非 常短的时间内靶区温度就能上升到70℃~100℃， 通过生物效应使靶区内肿瘤细胞发生凝固性坏 死。动物试验观察证明HIFU能从体外安全有效的 治疗肝肿瘤^[5]。裴峰等^[6]对52例门静脉癌栓患者进 行HIFU治疗，近期有效率为40.38%。李娜等^[7]对 26例患者33支门静脉癌栓给予HIFU治疗后，认为 HIFU具有肯定的疗效（26例患者均有不同程度的 改善）。本研究A组近期有效率70.59%。

3-DCRT把放射高剂量区的立体分布与肿瘤立 体形态相结合，在对肿瘤进行高剂量照射的同时 显著减少正常肝脏和周边正常器官受照射剂量， 提高中晚期肝癌合并门静脉癌栓的疗效。陈大朝 等^[8]对32例门静脉癌栓进行3-DCRT治疗，近期有 效率为81.3%。陈云萍等^[9]对86例门静脉癌栓进行 3-DCRT治疗，近期有效率为69.8%。本研究B组的 近期有效率67.74%，略低于文献报道。

本研究中，A、B两组的近期有效率分别为70.59%、67.74%，差异无统计学意义，两组病例 的中位生存期分别为13.4月和12.6月，显著高于文 献报道在不对PVTT进行治疗的情况下仅2.7~4月中 位生存期^[5]，两组中位生存期比较差异无统计学 意义。HIFU和3-DCRT治疗门静脉癌栓具有较好的 临床效果，治疗后门静脉通畅性增加，门静脉压 力得到了有效地降低，减少了门静脉高压引起的 并发症，改善了肝功能，有利于进一步的综合治 疗。HIFU治疗组的不良反应明显低于3-DCRT治疗 组。HIFU治疗较3-DCRT适应证范围更广泛，对有 肝功能损害以及大量腹水的患者也可治疗。

影响门静脉癌栓治疗效果的因素有：（1）肝 硬化程度及肝内原发病灶是否稳定，临床综合治 疗对肝癌合并门静脉癌栓患者至关重要^[10]，原发 病灶发生进展会引起癌栓复发或范围增大，癌栓 的发展又会引起癌细胞的播散；（2）癌栓在门静 脉系统内的分布范围以及栓塞程度；（3）治疗剂 量：适当而有效的HIFU治疗热剂量和放射治疗剂 量是治疗癌栓的重要因素。

HIFU和3-DCRT治疗中存在的问题：（1）门 静脉内的癌栓治疗后消失或者范围缩小、消失或 者减小的栓子去向不明；（2）缺乏治疗前后的病 理对照，大多是通过影像学检查进行治疗效果的 观察；（3）治疗后1~3月，癌栓可能复发或者进 展，如果患者的一般状况较好，可以重复治疗。

总之，原发性肝癌合并门静脉癌栓是原发性 肝癌治疗的难点，其治疗方法仍有争议，总体疗 效尚不满意，目前总体预后水平仍较低，失去手 术机会的患者3年生存率几乎为0。本研究显示， 在TACE治疗肝癌原发病灶的基础上，HIFU和 3-DCRT治疗门静脉癌栓均具有较好的临床疗效， 能有效地缓解症状，延长生存期，提高患者的生存质量。