神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms, NENs）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌 细胞的异质性肿瘤，可发生于全身许多器官及组织，如肺、食管、胃肠、胰腺等^[1]。胃肠道 神经内分泌肿瘤（gastrointestinal neuroendocrine neoplasms,GINEN）是起源于消化道的胺前体摄 取与脱羧酶（amine precursor uptake decarbosylase, APUD）细胞的异质性肿瘤，临床较少见^[1]。长 期以来，GINEN分类混乱，无法准确地反映肿 瘤的起源、激素分化活性及生物学行为。2010 年WHO消化系统肿瘤分类对神经内分泌肿瘤 的命名和分类作了修订，将其分为神经内分泌 瘤（neuroendocrine tumor,NET）、神经内分泌 癌（neuroendocrine carcinoma,NEC）、混合性 腺神经内分泌癌（mixed adenoneuroendocrine carcinoma,MANEC）以及增生性及瘤前病变^[2]。胃 神经内分泌肿瘤（gastric neuroendocrine neoplasms, G-NENs）约占所有神经内分泌肿瘤的6%，其发 病率约为2/100万^{[1, 2]}。而胃高度恶性神经内分泌 肿瘤被定义为高级别的神经内分泌肿瘤，由于它 的高度侵袭性生物学行为与极差的临床预后而被 单独归类，一般包括G-NECs与G-MANECs。高 度恶性的NECs及MANECs发病率低、预后差^[3]， 目前认为完全切除肿瘤是根治的前提，但影响患 者术后生存的因素尚不清楚。本文回顾性分析50 例胃高度恶性神经内分泌肿瘤（包括G-NEC及 G-MANEC）患者的临床资料，通过分析其临床病 理特征及免疫组织化学染色，探讨其临床病理特 征及影响预后的可能因素。 1 资料与方法 1.1 临床资料

收集2009年2月至2013年8月福建医科大学附 属第一医院化疗科经病理确诊的50例胃高度恶性 神经内分泌肿瘤(包括G-NEC与G-MANEC)患者， 按2010年WHO诊断标准，通过观察光学显微镜下 形态学、病理学特征及结合免疫组织化学检查， 分析该50例患者的病理特点及形态学、免疫组织 化学特征和预后关系。主要临床病理特征如下： 平均年龄63岁（47~82岁）；男37例（74%）， 女13例（26%）；NEC44例（大细胞型8例，小 细胞型27例，混合型9例，分别占总数的16%、 54%及18%），MANEC6例（其中混合性腺癌-大 细胞4例，混合性腺癌-小细胞2例，分别占总数 的8%与4%），本组6例MANEC中均无混合性腺 癌-NET1/2级病例。 1.2 标本制作及免疫组织化学染色

所有病理标本均经10%福尔马林固定，常规脱 水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，光学显微镜下进行形态学观察。采用Dako Envision二 步法免疫组织化学染色，检测的抗体包括突触素 （synaptophysin,Syn）、 嗜铬素（chromogranin, CgA）、 CD56、抗体均购自中山公司，染色步骤 按产品说明书程序操作，每批实验均同时设阴性 和空白对照，免疫组织化学染色定位于肿瘤细胞 胞质，阳性染色定义为每10个高倍镜视野细胞计 数≥20%肿瘤细胞胞质内出现棕黄色颗粒。 1.3 诊断标准

2010年WHO分类^{[4, 5, 6]}GEP-NEN分为5大类 （1）神经内分泌肿瘤（包括类癌），低度恶性 （neuroendocrine neoplasm,low grade,G1），核 分裂相＜2个/10 HPF，Ki-67增殖指数＜3%。（2） 神经内分泌肿瘤，中度恶性（neuroendocrine neoplasm,intermediate grade,G2），核分裂相 为2~20个/10 HPF或Ki-67增殖指数为3%~20%。 （3）神经内分泌癌，高度恶性（neuroendocrine carcinoma,high grade,G3），核分裂相>20个/10 HPF 或Ki-67增殖指数>20%。NEC分为3个组织学 亚型^{[7, 8]}：小细胞癌：肿瘤细胞通常小于3个静止淋 巴细胞，呈圆卵圆或梭形，胞质稀少，核染色质 细颗粒状；大细胞癌：弥漫性生长方式或显示内 分泌结构（器官样、栅栏状、玫瑰花环等），胞 质量中等丰富，泡状核，核仁明显；混合型神经 内分泌癌（mixed NEC）：介于小大细胞癌之间 的组织学特征，胞质比小细胞癌更多些，核仁更 明显，核质比轻微增高。（4）混合性腺神经内分 泌癌，同时含有腺管样上皮和神经内分泌细胞， 两组成分均具恶性潜能，每一组成分至少要超过 30%。（5）增生性和瘤前病变（hyperplastic and preneoplastic lesion）。 1.4 统计学方法

应用SPSS 1 9 . 0统计软件进行分析，采用 Kaplan-Meier法进行生存分析并绘制生存曲线，组 间生存率比较采用Log rank检验，P＜0.05认为差异 有统计学意义。 2 结果 2.1 组织学及免疫组织化学染色结果

50例病例中G-NEC占44/50，常见大细胞癌 （8/50）呈巢状生长，瘤细胞较大，胞质量中等 到丰富，核仁明显，见图 1A；小细胞癌（27/50） 呈弥漫性生长，细胞排列致密，可见器官样结 构、粗梁状排列；瘤细胞通常小于3个静止淋巴细 胞，缺少胞质，具有圆形、卵圆形或梭形的核，见图 1B；混合型比大细胞癌略多见（9/50），有 类似于小细胞癌细胞学特征，缺乏明显的细胞界 限，胞质略多，泡状核及核仁的特征比小细胞癌 明显，有的区域细胞间变特征明显，胞质透明 或明显嗜酸性，可见小管结构及胞质内黏液； G-MANEC（6/50）较罕见，图 1C所示为一大细胞 癌合并腺样结构的MANEC，图片左侧可见形态学 上可识别的腺上皮，右侧为大细胞神经内分泌细 胞的两种成分的恶性肿瘤。50例标本中Syn染色阳 性49例（98%）、CgA染色阳性24例（48%）。图 1D、1E分别为小细胞NEC的CgA、Syn免疫组织化 学阳性染色，CD56染色阳性19例（38%），合并 慢性胃炎及肠化生者分别为13（26%）例和34例 （68%）。

A:large-cell NEC; B:small-cell NEC;C:MANEC; D:CgA for small-cell NEC; E:Syn for small-cell NEC (scale bar = 20 μm,×400); F:overall survival curve for 50 high-grade neuroendocrine malignancies; G:Kaplan-Meier survival curve of NEC and MANEC; Log-rank test indicated that there was significant difference of their survival time（P＜0.001）; H:survival curves for large-cell,small-cell and mixed NECs; Log-rank test indicated that there was no significant difference of their survival time（P=0.9717） 图 1 不同类型的高度恶性神经内分泌肿瘤的HE染色与免疫组化染色以及G-NEC与G-MANEC的生存分析 Figure 1 HE and IHC staining of various high-grade neuroendocrine malignancies and survival analysis of G-NECs and G-MANECs

图选项

50例患者均行手术治疗。根据肿瘤部位及浸 润范围选择手术方式，其中根治性远端胃大部切 除23例、根治性全胃切除14例、根治性近端胃大 部切除11例、根治性远端胃大部切除+肝转移灶切 除1例、根治性全胃切除+部分胰体尾切除+脾切除 术1例。其中16例未接受化疗；34例患者接受术后 辅助化疗，具体方案为：奥沙利铂联合氟尿嘧啶 及亚叶酸钙（FOLFOX4）18例、紫杉醇联合奥沙 利铂及氟尿嘧啶5例、紫杉醇联合替加氟4例、奥 沙利铂联合卡培他滨（XELOX）4例、伊立替康 联合氟尿嘧啶及亚叶酸钙（FOLFIRI）2例、氟尿 嘧啶联合表阿霉素及达卡巴嗪1例。其中一例使用 氟尿嘧啶联合表阿霉素及达卡巴嗪化疗4周期后局 部进展，改依托泊苷加顺铂（EP）方案化疗6周 期，再次进展又使用FOLFIRI化疗3周期。所有患 者均未行放疗。术后通过门诊复查、信件及电话 等方式进行观察和随访，随访期为自手术日至末 次随访日或患者死亡时，随访截至2013年12月31 日。随访指标为患者的临床症状、实验室和影像 学检查以及患者的生存情况。本组50例患者均获 随访，随访时间最长54月，最短3月，中位生存期 为29月，见图 1F，50例患者的1、2、3年生存率分 别为84%、44%和10%。G-NEC和G-MANEC的中 位生存时间分别为30月及11月，生存曲线显示两 者者之间差异有统计学意义，见图 1G（Log rank检 验，P＜0.0001）。而G-NEC的Kaplan-Meier生存曲 线显示，3个组织学亚型的生存时间差异无统计学 意义，见图 1H（Log rank检验，P=0.9717）。 2.3 影响胃神经内分泌癌患者的预后因素

50例胃高度恶性神经内分泌肿瘤患者中， 肿瘤大于5 cm的11例；局限于黏膜或固有肌层 者6例，44例浸润肌层或达浆膜外周围组织； 伴淋巴结转移3 9 例； 伴肝转移者2 2 例，6 例 G-MANEC均有肝转移。组织学类型与肝转移有关 （P=0.005），而与肿瘤大小、浸润深度、淋巴结 转移、慢性胃炎及肠化生等无关（P均>0.05）， 见表 1。

表 1 50例胃神经内分泌癌患者组织学类型与临床病理特征 的关系 Table 1 Relationship between histological types and clinicopathological characteristics of 50 patients with highgrade neuroendocrine malignancies

表选项

本文观察了G-NECs及G-MANECs的临床病 理学特征，并对可能影响预后的相关因素进行分析,发现50例标本中Syn染色阳性49例（98%）、 CgA染色阳性24例（48%）、CD56染色阳性19 例（38%）。此外，不同的细胞类型如小细胞型 NEC、大细胞型NEC及混合型G-NEC在生存方面 没有明显的统计学差异（P=0.9717），而G-NECs 与G-MANECs的生存时间则存在明显的差别，结 果显示MANECs更容易出现肝脏转移，预后更差 （P＜0.0001）。

随着对G-NENs生物学行为及分子病理机制的 深入研究，NENs被认为是一组包括从惰性生长、 低度恶性到明显恶性的具有高度异质性的肿瘤^[9]。 WHO2010年第4版新分类方法进一步完善了以往的 分类系统，并提出除了体积较小（﹤5 mm） 的微 腺瘤以外，消化系统神经内分泌肿瘤均视为恶性 肿瘤，并采纳欧洲神经内分泌肿瘤学会（European Neuroendocrine Tumor Society，ENETS）提出的分 级和TNM分期方法^[4]。该分类方法将肿瘤的分级 与分期信息分开，能更加清晰、准确地反映肿瘤 的病理类型及生物学行为，本研究正是应用上述 标准作为分类和研究的基础。

应用相同的分类方法，叶郁红等^[10]分析了90 例胃肠道神经内分泌肿瘤的病理学特征，其中 的59例为G-NECs，5例G-MANECs，结果提示 G-NECs的2年生存率为35%，与本文的44%相近， 且不同亚组G-NECs的生存时间未见明显异常， 与本文结果相一致；遗憾的是，该文并未进一步 分析G-NEC与G-MANEC的生存率差别。2013年 Ishida等^[11]报道了51例G-NEC的形态学、免疫组织 化学及预后因素分析，无论是单变量还是多变量 分析均提示G-NEC与G-MANEC的组织学差异对 生存时间并无影响，Kaplan-Meier生存分析提示两 种不同组织学的患者生存时间差异并无统计学意 义。而本文的结果则显示G-MANEC较G-NEC患者 更容易出现远处（如肝脏）的转移，临床预后更 差。究其原因，可能是由于G-MANEC的生物学行 为很大程度上取决于肿瘤组织中异型明显的细胞 类型^[12]，而本文的G-MANEC生存期短可能与合并 低分化腺癌成分有关，还可能与本组G-MANEC患 者入组时均存在肝转移有关，且本研究为单中心 回顾性分析，入组的样本量相对有限，可能存在 一定的统计偏倚，因此本结果还需要后续大样本 量的研究进行进一步证实。

免疫组织化学在神经内分泌肿瘤的诊断和鉴 别诊断中起着十分重要的作用。突触素（Syn） 和嗜铬粒素（CgA ）是针对NEN诊断与鉴别特异 性、敏感度均较强的分子标志物。Syn是由X染色 体上SYP基因编码的相对分子质量为3.8×104的一 种突触囊泡糖蛋白，存在于人体所有神经内分泌 细胞。绝大多数G-NEN瘤细胞弥漫表达Syn。由于 所有神经元细胞都参与Syn的呈递，因此神经元细 胞和部分神经细胞也表达Syn，此外部分非NEN瘤 细胞（如胰腺实性假乳头状肿瘤）也可以显示阳 性。CgA位于神经元和神经内分泌细胞的分泌囊泡 内，不是所有神经内分泌细胞均含此类分泌囊泡， 不同神经内分泌细胞所含囊泡数量也不同^{[13, 14]}。因 此，CgA在不同部位、不同分化的G-NEN中的表 达有所不同。例如发生在直肠和阑尾的G-NEN以 及十二指肠的生长抑素瘤一般不表达CgA，肺小 细胞癌常弱表达或不表达CgA。在低分化G-NENs 常表现为CgA 阴性，而Syn的产生不依赖于神经内 分泌颗粒的形成，对低分化的G-NENs可能更为有 用，因此CgA和Syn联合使用作为一线标志物较合 适^[11,15]，两者合用可以诊断96%的G-NECs，并可 利用CD56作为辅助性诊断指标^[11]，本文50例标本 中Syn 阳性率为98%、CgA为48%、CD56为38%， 诊断依据确凿，另外，通过单变量分析均未发现 各项IHC指标与生存时间存在关联。

对于神经内分泌肿瘤术后生存情况的预测,目 前较明确的依据是肿瘤的生物学特征^[16]。Carcia- Carbonero等^[17]的研究显示GINEN5年生存率为75.4%,在本研究中因随访时间限制尚无5年生存数 据，3年生存率仅10%，3种NEC组织学亚型生存 时间无显著性差异，而G-NEC与G-MANEC生存曲 线显示两者之间有显著性差异，提示胃高度恶性 神经内分泌肿瘤生存率低，其中G-MANEC预后更 差，这与国内黄治国等^[18]认为混合性腺神经内分 泌癌生存期最短研究一致。

由于胃高度恶性神经内分泌肿瘤发病率较低 以及肿瘤的高度异质性，对手术治疗后的患者预 后分析极为有限^[17]。为有利于评价肿瘤的预后，欧洲 神经内分泌肿瘤学会还依据肿瘤的细胞学特性或体 积、淋巴结和转移灶对NEN行TNM分期^[14]。在本研究 结果中：肝转移与组织学分类有关（P=0.005）； 44例浸润深度达到或超过肌层；39例伴淋巴结转 移，后两者及肿瘤大小等病理因素与组织学类型 无关，有无合并慢性胃炎及肠化生跟胃高度恶性 神经内分泌肿瘤组织学类型亦无关，推导此类病 理变化可能并不提示预后。但该结论同样也存在 样本量小及混杂因素的局限性。

综上所述，胃高度恶性神经内分泌肿瘤增殖 活性及恶性程度高，治疗效果不佳，与G-NEC相 比，G-MANEC更容易发生肝脏及远处器官转移， 预后更差。因此诊断过程中应该注重胃高度恶性 神经内分泌肿瘤的病理分型，并加强随访。