2013年11月，欧洲放射肿瘤学协会（European Society of Radiotherapy & Oncology，ESTRO）官 方杂志——Radiotherapy & Oncology（绿皮杂志） 在线发表了新的颈部淋巴结分区标准^[1]，与10年前 所发表的旧标准相比，本次更新的内容较多克服 了以前标准中的诸多不足，新版的颈淋巴结分区 更科学合理，临床实用性更强；这将对放射肿瘤 学、肿瘤影像学和头颈肿瘤外科学等有重要的影 响和临床意义。为了更好的向中国同行推荐，在 此对2013版指南做一个解读。

在头颈部肿瘤的调强放疗（intensity- modulated radiotherapy,IMRT）中，放疗医师对靶 区的定义存在明显的观察者差异，由于靶区勾画 的不确定性可能降低IMRT的最终获益，如靶区遗 漏导致局部区域复发或靶区中包括了过多的不必 要的正常组织导致正常组织并发症发生率增加^[2]。 在放射肿瘤学领域内，尽管有推荐的头颈部淋巴 结区域勾画标准^{[3, 4]}，但存在如下不足：(1)并未包 括TNM分期系统所有的淋巴结区域，如面颊部、 头皮淋巴结引流区、与鼻咽癌相关的靠近颅底和 后颈、下颈淋巴结区域等部位^{[3, 4]}；(2)部分区域如 下颈的解剖界限描述不十分准确^{[3, 4]}；(3)对淋巴结 阳性的区域建议包括周围的正常组织，如：整条 肌肉，缺乏科学依据且不准确^[4]。

参与本次更新的头颈部肿瘤淋巴结区域勾画 指南包括了欧洲、北美、澳洲和亚洲的放射肿瘤 学家、头颈外科学家和解剖学家。总的原则^[1]包 括: (1)根据解剖学、外科学和影像学知识尽可能 将边界准确地整合到放疗医师所用的轴位CT影像 上，表1比较了TNM分期、新旧分区标准对不同 淋巴结区域的命名差别；(2)将不同淋巴结区域边 界的描述差异最小化，并详细分析了每个淋巴结 区所接收的淋巴回流的解剖部位和可能的原发肿 瘤，见表2；(3)新的淋巴结分区标准包括头颈部所有的浅表和深部淋巴结，并进行了合理的调整。 如增加了下颈（如锁骨上淋巴结）、头皮（如耳 后、枕淋巴结）和面部（如颊部、腮腺淋巴结区 域）淋巴结区。对以前分区描述不清楚的区域也 进行了调整，见表3、4，如下颈淋巴结分为下颈 淋巴结组(Ⅳa)和锁骨上内侧组(Ⅳb)；将咽后淋巴 结区分为咽后淋巴结组(Ⅶa)和茎突后淋巴结组(Ⅶ a)；将原来的6个区域变为10个区，见表4。

表1(Table 1)

表1 TNM图谱、新旧头颈部淋巴结区域指南中不同区域名称对比

表1 TNM图谱、新旧头颈部淋巴结区域指南中不同区域名称对比

表2(Table 2)

表2 新的颈淋巴结区域引流范围及相应的原发肿瘤

表2 新的颈淋巴结区域引流范围及相应的原发肿瘤

表3(Table 3)

表3 Ⅰ~Ⅲ区在新旧分区标准中有修订的解剖边界*

表3 Ⅰ~Ⅲ区在新旧分区标准中有修订的解剖边界*

表4(Table 4)

表4 新的颈淋巴结区域引流范围及相应的原发肿瘤

表4 新的颈淋巴结区域的解剖边界

需要特别强调的是新的颈部淋巴结区域勾画指 南均在患者的自然体位，这种体位保证患者为最舒 服的体位，且重复性好。如：患者采用颈部过度拉 伸的体位以降低颈部湿性皮肤反应，Ⅰb区和Ⅱ区 的关系可能有所不同，颅底的解剖标志也可能有所 改变；在这种情况下，用第1颈椎上缘作为标志描 述咽后淋巴结区域的上界优于硬腭水平。

新的颈部淋巴结区分区指南没有考虑患者的 淋巴结状态即阴性淋巴结和阳性淋巴结，从头颈 部淋巴结区域的定义转化为临床靶区(clinical target volume,CTV)的勾画需要考虑淋巴结的功能状态 并做适当的调整。对于淋巴结阴性、单个或少数 几个阳性淋巴结且没有与周围组织结构如肌肉、 腮腺接触或直接浸润的患者,CTV直接勾画1个或 几个相关的淋巴结区域。对于比较大的淋巴结 且与周围组织结构密切接触或直接浸润的患者， CTV的勾画需要考虑临床和亚临床肿瘤、淋巴结 包膜外浸润（extracapsular extension，ECE）的 情况。以前认为ECE与淋巴结的大小呈一定的比 例关系，直径小于1 cm的淋巴结ECE的发生率为 20%~40%，而大于3 cm的淋巴结则其发生率大于 75%^[1]。最近的研究表明ECE与淋巴结的大小并无 关系，小于3 cm的淋巴结且有ECE的患者，95%的 在周围5 mm的脂肪组织内，基本上所有的淋巴结 ECE均在其周围的8~10 mm范围内^{[5, 6]}。因此，对于 阳性淋巴结与周围组织（如腮腺、胸锁乳突肌、 椎旁肌），需要包括部分周围组织，有专家认为 在淋巴结的大体肿瘤体积（gross tumor volume， GTV）周围均匀外放10~20 mm是比较简短有效的 方法，这与以前所推荐的包括整条肌肉不同^[1]。

此外，新的头颈部淋巴结分区指南的目的不 仅在于推荐如何确定照射哪些颈部淋巴结区、照 射剂量、单侧或双侧等问题，也同样适用于采用 不同的剂量分割模式的同步补量IMRT等放疗技 术。但对于淋巴结阳性的患者进行区域淋巴结预 防照射后对淋巴结进行局部补量照射，如通过在 淋巴结的GTV外放一定的边界形成治疗CTV等策 略中这个勾画指南不完全适用。

对颈部手术后的颈部淋巴结区域勾画从概念 上是可以参考指南，实际上在颈淋巴结清扫术后 由于手术导致局部解剖结构改变、组织炎症、肿 胀等导致勾画较为困难，需要参考详细的手术记 录、病理分析报告从而决定适合的靶区。此外本 指南并未包括摆位误差和器官运动等外放建立计 划体积（planning target volume,PTV）等问题。